Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF), één van de Belgische vangnetten bij hoge medische kosten, bestaat 20 jaar. Op vraag van het RIZIV bekeek het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) de werking van de organisatie. Het KCE doet ook een aantal voorstellen ter verbetering: meer duidelijkheid in de voorwaarden voor tussenkomst en meer transparantie in de motivering van de beslissingen. Een centraal contactpunt bij het RIZIV voor aanvragen zou de aanvraagprocedure kunnen versnellen. Samenwerking tussen het BSF en andere instellingen, die medische behandelingen, geneesmiddelen of implantaten beoordelen en/of terugbetalen is nodig om tot een coherent terugbetalingsbeleid te komen.
Het BSF werd in 1990 binnen het RIZIV opgericht. Doel: een vangnet vormen voor patiënten om een noodzakelijke, maar dure medische behandeling, die niet wordt terugbetaald door de ziekteverzekering, toch te kunnen krijgen zonder dat dit voor de patiënt een te grote financiële aderlating betekent. In 2008 werden er ongeveer 2400 aanvragen ingediend (incl. heraanvragen), waarvan bijna de helft werden geaccepteerd.
De terugbetaling van geneesmiddelen vormt voor het BSF veruit de grootste uitgavenpost (in 2008 meer dan 7 miljoen euro op een totaal van bijna 9 miljoen euro).
Graag duidelijke criteria en meer transparantie
Niet alle patiënten met hoge, niet terugbetaalde uitgaven komen in aanmerking. Het moet gaan om een zeldzame aandoening of behandeling. Ook chronisch zieke kinderen komen in aanmerking, en uitgaven voor noodzakelijke medische verzorging in het buitenland of voor innovatieve medische behandeltechnieken.
Verder moet de aandoening een bedreiging vormen voor de vitale functies van de patiënt. Bovendien moet de behandeling een bewezen wetenschappelijke waarde hebben, en worden voorgeschreven door een hierin gespecialiseerde arts.
Deze criteria zijn vastgelegd bij wet, maar zij blijven vaag en daardoor vatbaar voor interpretatie. Dit blijkt ook uit de interviews die de onderzoekers afnamen van zorgverleners, patiëntenverenigingen en mensen van de farmaceutische industrie. Het KCE pleit er dan ook voor om deze criteria te verduidelijken.
Voorstel nader te onderzoeken: franchisesysteem
Het KCE gaat echter verder, en stelt de vraag of de criteria zelf niet aan herziening toe zijn. Waarom immers de beperking tot een bepaalde leeftijd, of tot zeldzame problemen, met het gevaar dat dit tot discriminatie leidt? Men zou kunnen overwegen het toepassingsgebied van het BSF open te stellen voor iedereen die een gerechtvaardigde dure medische behandeling moet ondergaan waarvoor de ziekteverzekering niet tussenkomt. Op die manier krijg je een soort verzekeringssysteem dat niet beperkt is tot bepaalde patiëntengroepen met een specifiek ziektebeeld.
Om BSF financieel houdbaar te houden kan men werken met een franchisesysteem, waarbij het BSF pas tussenkomt boven een bepaald bedrag, betaald door de patiënt. Het KCE beveelt wel aan om supplementen en kosten, die door andere verzekeringen worden gedragen, uit het systeem te blijven weren.
Grotere zichtbaarheid en betere stroomlijning
Het is aan de patiënt, vaak op aangeven van zijn arts, om een aanvraag tot terugbetaling door het BSF in te dienen. De sociale diensten van de ziekenfondsen en de ziekenhuizen zijn hierbij vaak het eerste aanspreekpunt van de patiënt. De publicatie van een jaarverslag, een centrale website en een betere communicatie naar de zorgverleners, patiëntengroepen en sociale diensten zouden het BSF bij hen nog meer zichtbaar kunnen maken.
Om tijdverlies te vermijden pleit het KCE voor een centraal, rechtstreeks contactpunt binnen het RIZIV, waar alle gegevens elektronisch worden samengebracht, en waar ook alle aanvragen voor vergoeding van geneesmiddelen voor de behandeling van zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen worden behandeld. Op die manier wordt ook de samenwerking vergroot tussen de verschillende instanties die tussenkomen in de terugbetaling van medische kosten.
Daarnaast zouden heraanvragen en dringende aanvragen sneller moeten worden behandeld, via een verkorte procedure.
