Le Fonds Spécial de Solidarité (FSS), un des moyens de protection des patients contre les dépenses médicales élevées, existe depuis 20 ans. A la demande de l’INAMI, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a examiné le fonctionnement de cet organisme, et émet un nombre de propositions d’amélioration : plus de clarté dans les conditions d’intervention et plus de transparence dans la motivation des décisions. Un point de contact central à l’INAMI pour les demandes pourrait accélérer la procédure. Une collaboration entre le FSS et les autres instances qui interviennent dans le remboursement des traitements médicaux, des médicaments ou des implants est nécessaire pour parvenir à une politique de remboursement cohérente.
Le FSS a été érigé en 1990 au sein de l’INAMI. But : proposer un filet de sécurité pour permettre aux patients de bénéficier d’un traitement médical nécessaire mais onéreux qui n’est pas remboursé par l’assurance maladie, et ce sans que cela ne résulte en une charge financière trop importante pour le patient. En 2008, environ 2400 demandes d’intervention ont été introduites (renouvellements compris), dont près de la moitié furent acceptés.
Le remboursement de médicaments constitue pour le FSS le plus grand poste de dépenses (en 2008, plus de 7 millions d’euros sur un total de presque 9 millions d’euros).
Des critères plus clairs et transparents
Les patients ayant des dépenses élevées non remboursées n’entrent pas tous automatiquement en ligne de compte pour bénéficier d’un remboursement par le FSS. En effet, celui-ci n’intervient qu’en cas d’une affection ou d’un traitement rare. Les enfants atteints de maladie chronique entrent également en considération, ainsi que les dépenses pour des soins nécessaires délivrés à l’étranger ou pour des techniques médicales innovantes.
En outre, l’affection doit constituer une menace pour les fonctions vitales du patient. Le traitement doit quant à lui présenter une valeur scientifique démontrée, et être prescrit par un médecin spécialisé dans le domaine.
Ces critères sont définis par la loi, mais ils restent vagues et donc sujet à diverses interprétations. Cela est apparu également au travers des entretiens que les chercheurs ont mené avec des dispensateurs de soins, des associations de patients et des représentants de l’industrie pharmaceutique. Le KCE plaide dès lors pour une clarification de ces critères.
Proposition à examiner plus en détail : un système de franchise
Le KCE va encore plus loin et pose la question de la révision des critères eux-mêmes. Pourquoi limiter l’intervention du FSS à un âgé déterminé ou à un problème rare avec le danger que cela ne mène à une discrimination ? On pourrait envisager d’élargir le domaine d’application du FSS à tout patient qui nécessite un traitement médical onéreux justifié, pour lequel l’assurance maladie n’intervient pas. De cette manière, on obtiendrait une sorte de système d’assurance qui ne se limite pas à certains groupes de patients avec un profil de maladie particulier.
Afin de permettre et de maintenir financièrement l’intervention du FSS, un système de franchise dans lequel le FSS n’interviendrait dans les coûts qu’au-delà d’un certain montant payé par le patient pourrait être mis en place. Le KCE recommande de maintenir les suppléments et coûts qui sont pris en charge par un autre système d’assurance hors champ d’application.
Une plus grande visibilité et des flux plus rapides
Il revient au patient, souvent sur conseil de son médecin, d’introduire une demande de remboursement au FSS. Les services sociaux des mutualités et des hôpitaux sont en pratique bien souvent les premiers points de contact du patient. La publication d’un rapport annuel, la création d’un site Internet central et une meilleure communication envers les prestataires de soins, les associations de patients et les services sociaux permettraient d’améliorer la visibilité du FSS.
Afin de limiter la perte de temps, le KCE plaide pour un point de contact central direct au sein de l’INAMI, où toutes des données seraient rassemblées sous forme électronique, et où toutes les demandes d’intervention de médicaments pour le traitement des maladies rares ou de médicaments orphelins seraient également centralisées. De cette manière la collaboration entre les différentes instances qui interviennent dans le remboursement des frais médicaux serait également intensifiée.
De plus, les demandes de renouvellement et les demandes urgentes devraient être traitées plus rapidement, via une procédure raccourcie.
