Volledige vervanging en resurfacing van de heup bij eindstadium artrose

KCE has read for you

Anja Desomer, Lorena San Miguel, Chris De Laet

In 2014 publiceerde het Britse NICE (National Institute for Health and Care Excellence) een update [1] van twee van zijn technologische beoordelingen (HTA) over de volledige vervanging[2] en de resurfacing[3] van de heup bij patiënten met eindstadium artrose. NICE voerde hiervoor een update van de oorspronkelijke systematische literatuuronderzoeken uit en deed een retrospectieve analyse van individuele patiëntengegevens uit het National Joint Registry. Op basis hiervan herformuleerde NICE zijn aanbevelingen over het gebruik van prothesen als volgt:

"Prothesen voor een volledige vervanging of resurfacing van de heup worden alleen aanbevolen  bij mensen met eindstadium artrose als het (verwachte) revisiepercentage na 10 jaar voor de prothesen 5% of lager ligt.[1]"

Achtergrond

In 2014 stelde NICE in zijn klinische richtlijn over de behandeling van artrose bij volwassenen [4] dat een gewrichtsvervangende operatie kan overwogen worden als de patiënt na een niet-chirurgische behandeling (bv. lichaamsbeweging, kinesitherapie en gebruik van analgetica) nog steeds last heeft van voortdurende pijn, gewrichtsstijfheid, functieverlies en een slechte levenskwaliteit. Deze operatie kan bestaan uit de volledige vervanging of uit een resurfacing van de betrokken heup.

Bij een volledige heupvervanging worden de heupkom (acetabulum) en de kop en de hals van het dijbeen verwijderd en vervangen. Bij een resurfacing van de heup wordt daarentegen het beendergestel intact gelaten. De versleten oppervlakte van de kop en de hals van het dijbeen wordt enkel bedekt met een soort kapje. In de gewrichtskom wordt een cup geplaatst.

Literatuuronderzoek en analyse van de patiëntengegevens

Draagwijdte

Het onderzoek van NICE vormt een update van twee eerdere evaluaties (HTA) van de werkzaamheid van de volledige vervanging en de resurfacing van de heup. NICE wilde met zijn update vooral de revisiepercentages ( = percentage van nieuwe operaties) van de twee ingrepen bekijken.

Een klinische richtlijn m.b.t. de keuze van prothesen bij een volledige heupvervanging beveelt aan om prothesen te gebruiken met een revisiepercentage van maximaal 10% op 10 jaar tijd. Een andere richtlijn raadt aan om resurfacing van de heup met een metaal-op-metaalprothese (MoM-prothese) enkel uit te voeren bij patiënten met een gevorderde heupaandoening die jonger zijn dan 65 jaar en die nog vrij actief zijn. Zij zouden anders een klassieke volledige heupvervanging moeten ondergaan.  

Methode

Het NICE onderzoeksteam voerde een systematisch literatuuronderzoek uit van gerandomiseerde klinische studies (RCT's), van systematische reviews en van registerstudies van heupvervangingen in een aantal landen. Daarnaast werden individuele patiëntgegevens uit het Britse National Joint Registry (NJR) m.b.t. alle ingrepen tussen 2003 en 2012 (in de publieke en privé zorg) geanalyseerd. Daarvan werden 16 RCT's en 8 systematische reviews weerhouden, maar door methodologische beperkingen was een hergroepering van de resultaten niet mogelijk. Dankzij het onderzoek van de registers werden toch 8 onderzoeken over heupresurfacing en 22 onderzoeken over volledige heupvervanging gevonden.

Resultaten en conclusies

De RCT’s brachten geen duidelijke resultaten m.b.t. de revisiepercentages bij resurfacing en volledige vervanging van de heup. De systematische literatuuronderzoeken, waarin gegevens uit RCT's en observationele studies waren opgenomen, toonden echter aan dat het revisiepercentage na heupresurfacing hoger ligt dan na volledige heupvervanging. Deze resultaten werden eveneens bevestigd door 3 van de 4 registeronderzoeken en door de retrospectieve analyse van individuele patiëntgegevens uit het NJR (gecorrigeerd op leeftijd en geslacht): het revisiepercentage na resurfacing op 9 jaar lag ongeveer driemaal zo hoog dat van een volledige heupvervanging, ongeacht de prothese die werd gebruikt.

Voor patiënten die voor beide ingrepen in aanmerking komen (d.w.z. actieve patiënten jonger dan 65 jaar), worden de volgende revisiepercentages voorspeld:

• na 10 jaar: 17,2% bij resurfacing tegenover 4,6% bij volledige heupvervanging;
• na 20 jaar: 48,3% bij resurfacing tegenover 12,9% bij volledige heupvervanging.

Over deze verschillen bestaat nog wel enige onzekerheid. Bij de personen bij wie resurfacing werd uitgevoerd, was de kans hoger dat ze lichamelijk actief zouden blijven. Dit kan natuurlijk zorgen voor een snellere slijtage van hun prothese.
Bij de patiënten die niet in aanmerking kwamen voor resurfacing, lag het revisiepercentage na een volledige heupvervanging even hoog of lager, afhankelijk van het gebruikte prothesemateriaal. De onderlinge vergelijking van de verschillende volledige heupvervanginsingrepen leverde geen duidelijke conclusies op.

Daarnaast bleek uit de individuele patiëntgegevens dat het (niet voor leeftijd gecorrigeerde) revisiepercentage na resurfacing bij vrouwen (18%) na 9 jaar hoger lag dan bij mannen (7%).

De kosteneffectiviteitsanalyse toonde aan dat net het revisiepercentage bepalend is voor de kosten, dus hoe lager het revisiepercentage, hoe hoger de kosteneffectiviteit van de prothese.

Conclusie van NICE: “bij alle volledige heupprothesen bedraagt het revisiepercentage na 10 jaar maximum 5%. Daarom ligt de nieuwe norm bij volledige heupvervanging op een revisiepercentage van maximaal 5%. Voor de mensen die zowel voor deze ingreep als voor resurfacing in aanmerking komen (…) moet de norm voor het revisiepercentage bij resurfacing identiek zijn aan degene die voor een volledige heupvervanging wordt gehanteerd, dus lager dan 5% op 10 jaar.”

Factoren die de keuze van de prothese kunnen beïnvloeden

Naast de leeftijd, het geslacht en het activiteitsniveau van de patiënt kunnen er nog andere factoren een rol spelen bij de keuze van de prothese, zoals de opleiding en de ervaring van de chirurg met de verschillende prothesen, de perceptie van de chirurg over de beste prothese, en de beschikbare klinische gegevens over de verschillende protheses. Een voordeel van resurfacing zou ook zijn dat daarbij het beendergestel en de anatomie van de heup van de patiënt het meest worden gespaard.

De situatie in België

Volgens gezondheidscijfers van de OESO (2013) is België één van de koplopers op gebied van het aantal heupvervangingen (236 op 100.000 inwoners, tegenover een gemiddelde van 160 op 100.000 inwoners in de 32 OESO-landen). Alleen in Zwitserland, Duitsland, Oostenrijk, Noorwegen en Zweden ligt het aantal ingrepen hoger.[5]

In april 2009 werd in België een pilootproject  voor de vrijwillige registratie van heup- en knieprothesen opgestart (QERMID@Orthopride).[6] Sinds juli 2014 is de registratie van ingrepen met een heup- of knieprothese een terugbetalingsvoorwaarde. Hierdoor zal de situatie in België binnenkort nauwkeuriger in kaart gebracht kunnen worden.

Referenties

1. NICE. Total hip replacement and resurfacing arthroplasty for end-stage arthirtis of the hip In NICE technology appraisal guidance [TA 304]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014; 1-63.
2. NICE. Guidance on the selection of prostheses for primary total hip replacement. In NICE technology appraisal guidance 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2000; 1-3.
3. NICE. Guidance on the use of metal on metal hip resurfacing arthroplasty. In NICE technology appraisal guidance 44. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2002; 1-3.
4. NICE. Osteoarthritis: care and management in adults. In NICE clinical guideline 177. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014; 1-37.
5. OECD. Health at a Glance 2013: OECD Indicators. In OECD Publishing. 2013.
6.  http://www.riziv.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/verst...