Hersenstimulatie zonder chirurgie voor de behandeling van chronische pijn

KCE has read for you

Geneviève Veereman MD, PhD & Chris De Laet MD, PhD

De Cochrane Collaboration voerde een meta-analyse van klinische studies uit over de werkzaamheid van niet-invasieve hersenstimulatie technieken (non-invasive brain stimulation techniques – NIBST) voor de behandeling van chronische pijn.

De meta-analyse omvatte 56 studies (1710 gerandomizeerde patiënten) die tussen 2000 en 2013 werden uitgevoerd. Vier verschillende stimulatie technieken werden onderzocht. Met behulp van GRADE stelde men vast dat het bewijsniveau ‘laag tot zeer laag’ was en dat er geen effect op overtuigende manier kon worden aangetoond.

Over de meest recente techniek, de ‘reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation’ (RINCE), toonde slechts één kleine studie, met zeer laag bewijsniveau, een kortstondig effect op de pijn aan.

Vandaag bestaat er geen overtuigend bewijs van de werkzaamheid van ‘repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)’, ‘cranial electrotherapy stimulation (CES)’ of ‘transcranial direct current stimulation (tDCS)’. Deze technieken zijn wel redelijk veilig, maar op basis van de beschikbare gegevens werd hun klinisch nut niet aangetoond. Bijkomend onderzoek naar de werkzaamheid van alle vormen van niet-invasieve hersenstimulatie, met inbegrip van nieuwere technieken (zoals RINCE), bij de behandeling van chronische pijn, is nodig.

Achtergrond

Bijna 20% van de volwassenen [1] lijdt aan klinisch significante chronische pijn, zijnde pijn die meer dan 3 maanden aanhoudt. Het KCE-rapport over de behandeling van chronische pijn, gepubliceerd in 2013 [2] vermeldt dat ongeveer 8,5% van de Belgische bevolking een of andere vorm van pijnbehandeling nodig heeft. In een ander rapport, gepubliceerd in 2012, onderzocht het KCE neuromodulatie voor pijnbehandeling, en meer bepaald  ingeplante ruggenmerg stimulatoren en pompen voor de intrathecale toediening van analgetica [3].
Niet-invasieve hersenstimulatie therapie (NIBST) omvat een aantal technieken voor pijnbehandeling. De huidige KCE-R4U vat de bevindingen en conclusies van een recente Cochrane review samen. Deze onderzocht de werkzaamheid van NIBST voor de behandeling van chronische pijn, vergeleken met placebo interventies (sham controls) [1].

Meta-analyse door de Cochrane Collaboration [1]

Doel

De meta-analyse is een update van een eerdere Cochrane review [4]. Ze onderzoekt het gebruik van NIBST voor de behandeling van chronische pijn bij fibromyalgie, pijn na beroerte en bij complex regionaal pijnsyndroom. De bestudeerde niet-invasieve technieken omvatten magnetische hersenstimulatie (repetitive transcranial magnetic stimulation - rTMS) en het rechtstreeks toedienen van elektrische stroom (transcranial direct current stimulation - tDCS en cranial electrotherapy stimulation - CES). Men ging ervan uit dat rTMS meer werkzaam zou zijn tegen neuropathische pijn veroorzaakt door schade aan het centrale zenuwstelsel dan tegen perifere neuropathische pijn [3]. RINCE (reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation) is een recentere NIBST techniek waarbij elektrische stroom rechtstreeks op de schedel wordt toegediend, via electrodes. Daarbij worden specifieke stimulatiefrequenties gebruikt die de elektrische weerstand (impedantie) van de schedel-en huidweefsels zouden verminderen, met als gevolg een diepere doordringing in de hersenschors en een modulatie van laag-frequente corticale activiteit [1].

Methoden

Er werd alleen rekening gehouden met gerandomizeerde of quasi-gerandomizeerde (parallelle of cross-over studies), waarbij patiënten tegen pijn werden behandeld met rTMS, CES, tDCS of RINCE, tegenover een placebo behandeling (sham control). De patiënten waren allemaal ouder dan 18 jaar en kampten minimaal 3 maanden met pijn. 56 studies, gepubliceerd tussen 2000 en 2013, met in totaal 1710 patiënten, werden opgenomen in de analyse.
De intensiteit van de pijn werd weergegeven op een visueel analoge, numerieke of verbale schaal, en de resultaten werden ingedeeld volgens de effecten op korte en lange termijn. De gegevens werden geëxtraheerd en onderworpen aan de meta-analyse. Om de kwaliteit van de evidence te bepalen werd de GRADE methodologie gebruikt [5].

Conclusies van de auteurs

Laag frequente rTMS stimulatie en rTMS van de prefrontale cortex blijken niet doeltreffend te zijn (respectievelijk laag tot zeer laag bewijsniveau). Een effect op korte termijn werd wel vastgesteld voor de eenmalige hoog frequente stimulatie van de motorische cortex (laag bewijsniveau), maar dit effect overschreed niet de grens voor een klinisch significant pijnverschil, die vooraf werd vastgelegd.

Het pijnniveau na hersenstimulatie met CES was niet significant verschillend van dat van placebo stimulatie (laag bewijsniveau). tDCS bleek evenmin doeltreffend te zijn (zeer laag bewijsniveau). Slechts één studie toonde de werkzaamheid van RINCE aan, maar deze studie is klein en heeft een zeer laag bewijsniveau.

Omwille van al deze onzekerheden besluiten de auteurs dat NIBST enkel klinisch zou mogen gebruikt worden binnen het kader van klinische studies, in plaats van als routinematige klinische zorg.

Andere overwegingen

Voor geen enkele van de stimulatietechnieken was het bewijs overtuigend. Bij niet-invasieve stimulatietechnieken is een invasieve ingreep niet nodig, en daarom zijn ze gemakkelijker uit te voeren dan chirurgische ingrepen. Hoewel deze technieken redelijk veilig zijn, is hun klinisch nut, op basis van het beschikbare bewijs, niet gerechtvaardigd. Meer studies met een rigoureus design en met een groter aantal deelnemers zijn nodig om alle vormen van niet-invasieve hersenstimulaties voor de behandeling van chronische pijn objectief  te onderzoeken.

Situatie in België

De NIBST technieken kwamen niet aan bod in het KCE-rapport van 2013 over de behandeling van kankerpijn [2]. Momenteel worden deze technieken in België niet terugbetaald en de auteurs van deze samenvatting konden geen betrouwbare informatie vinden over hoe vaak ze in ons land worden gebruikt. Toch is het duidelijk dat NIBST in een aantal Belgische ziekenhuizen wordt aangeboden, en dit melden zij ook op hun website.

Conclusie

Deze uitgebreide meta-analyse van het effect van NIBST op chronische pijn toont de werkzaamheid van de onderzochte technieken niet aan. De Cochrane experten bevelen aan om het gebruik van RINCE of van andere nieuwe technieken te beperken tot het kader van klinische studies.

Referenties

1. O'Connell NE, Wand BM, Marston L et al. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4: CD008208.

2. Eyssen M, Benahmed N, Desomer A. Supportive treatment for cancer – Part 3 : Treatment of pain: most common practices. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2013. KCE Reports 211 (D/2013/10.273/84)  Available from: https://kce.fgov.be/publication/report/supportive-treatment-for-cancer-–-part-3-treatment-of-pain-most-common-practices

3. Camberlin C, San Miguel L, Smit Y, Post P, Gerkens S, De Laet C. Neuromodulation for the management of chronic pain : implanted spinal cord stimulators and intrathecal analgesic delivery pumps. Health Technology Assessment (HTA). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2012. KCE Reports 189 (D/2012/10.273/76)  Available from: https://kce.fgov.be/publication/report/neuromodulation-for-the-management-of-chronic-pain-implanted-spinal-cord-stimulat

4. O'Connell NE, Wand BM, Marston L et al. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD008208.

5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926.