Les bêtabloquants en péri-opératoire : utiles pour prévenir la mortalité et la morbidité liées à la chirurgie ?

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Hans Van Brabandt

La Collaboration Cochrane a réalisé une méta-analyse au sujet de l’efficacité clinique des bêtabloquants administrés en péri-opératoire dans le but de prévenir la mortalité et la morbidité  liées à une intervention chirurgicale.¹ L’objectif primaire de cette étude portait sur la mortalité totale, c’est à dire les décès jusqu’à 30 jours après l’intervention, quelle qu’en soit la cause. Les objectifs secondaires portaient sur les incidents tels qu’infarctus aigu du myocarde, accidents vasculaires cérébraux (AVC), arythmie, hypotension, décompensation cardiaque congestive, ainsi que sur la durée d’hospitalisation. Les résultats des interventions cardiaques et non-cardiaques ont été évalués séparément. 

Aucun élément probant n’a pu être identifié au sujet d’un impact des bêtabloquants sur le risque de décès après chirurgie cardiaque. Ces médicaments offrent une protection contre les troubles du rythme ventriculaires et supraventriculaires, mais il n’est pas prouvé qu’ils puissent prévenir les infarctus, les AVC ou les décompensations cardiaques.

Dans la chirurgie non cardiaque, l’analyse d’essais cliniques de haute qualité montre un lien entre l’administration de bêtabloquants et une augmentation du risque de décès et d’AVC.

Contexte

Des complications cardiovasculaires sont rapportées chez 15 à 24% des patients qui subissent une intervention de chirurgie cardiaque et on compte jusqu’à 6% d’infarctus du myocarde dans la période péri-opératoire. Lors d’interventions non cardiaques, le taux de complications cardiaques est d’environ 4%. On attribue ces événements indésirables à une accélération du rythme cardiaque et une augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde, à cause du stress orthosympathique lié à l’intervention chirurgicale. Le blocage péri-opératoire des récepteurs beta-adrénergiques par des bêtabloquants a donc été proposé pour réduire le risque de telles complications.¹

En 2009, la Société Européenne de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC) a formulé, dans son guide de pratique clinique sur les soins péri-opératoires, une recommandation de niveau 1 (“il existe des preuves et/ou un consensus général pour dire que ce traitement est bénéfique, utile et efficace”) en faveur de l’administration de bêtabloquants aux patients devant subir une chirurgie cardiaque à haut risque ou souffrant de cardiopathie ischémique.² Par la suite, il est apparu que cette recommandation reposait essentiellement sur une étude frauduleuse.³ La mise à jour du guideline de l’ESC en 2014 n’a donc plus tenu compte de cette étude et la recommandation a été ramenée à un niveau IIb (“l’utilité et l’efficacité ne sont pas bien démontrées”).⁴ La revue Cochrane qui fait l’objet du présent document ne tient pas non plus compte de l’étude frauduleuse.

Méta-analyse de la Collaboration Cochrane

Portée de l’étude

L’objectif de cette revue était d’analyser les effets de l’utilisation préventive de bêtabloquants en péri-opératoire sur la mortalité et la morbidité chez les adultes subissant une intervention chirurgicale sous anesthésie générale.

Les auteurs ont défini la période péri-opératoire comme allant de 30 jours avant l’intervention à 30 jours après l’intervention. Les bêtabloquants pouvaient avoir été administrés per os ou par perfusion, avant ou pendant l’intervention, ou au plus tard à la fin du premier jour post-opératoire. Les incidents ont été considérés comme « péri-opératoires » s’ils se sont produits entre l’induction de l’anesthésie et le 30e jour après l’intervention.

Méthodes

Nous avons évalué la méthodologie de la revue systématique de littérature à l’aide de l’outil AMSTAR. Le score obtenu est de 10/11, ce qui confirme une qualité exceptionnelle. Seuls des essais contrôlés randomisés – au nombre de 89 – y ont été pris en considération, incluant en tout 19 211 participants ; 53 études concernaient la chirurgie cardiaque et 36 d’autres types de chirurgie. 

L’objectif primaire était la mortalité totale au cours des 30 jours suivant l’intervention (ou avant la sortie de l’hôpital). Les objectifs secondaires étaient la mortalité totale à long terme, la mortalité cardiaque, l’infarctus aigu du myocarde, l’ischémie myocardique, les complications cérébro-vasculaires (accident ischémique transitoire, AVC), l’arythmie ventriculaire maligne, l’arythmie supraventriculaire (fibrillation auriculaire, flutter), la bradycardie sévère, l’hypotension, la décompensation cardiaque congestive, la durée de l’hospitalisation, la qualité de vie et les coûts des soins.  

Deux chercheurs ont sélectionné les études et les données de façon indépendante. Pour chaque résultat, les données ont été mises en commun en vue de réaliser une méta-analyse, et le degré de preuve a été évalué selon la méthodologie GRADE.

Résultats

Pour la chirurgie cardiaque, aucune preuve indéniable n’a pu être dégagée concernant un effet des bêtabloquants sur la mortalité totale : le risque relatif (RR) était de 0.73 [95% CI 0.35 to 1.52]. L’emploi de bêtabloquants a toutefois diminué de façon significative le nombre d’arythmies ventriculaires et supraventriculaires. Le RR pour les arythmies ventriculaires était de 0.37 [95% CI: 0.24 to 0.58]) avec un number needed to treat (NNT) par arythmie évitée de 29. Pour les arythmies supraventriculaires, le RR était de 0.44 [95% CI: 0.36 to 0.53]) et le NNT de 6. Pour les autres objectifs étudiés, aucun effet significatif n’a pu être mis en évidence.

Pour la chirurgie non cardiaque, il semble que les bêtabloquants puissent être responsables d’une hausse de la mortalité totale. En effet, si l’analyse globale des études n’a pas permis d’identifier d’effet indiscutable sur la mortalité totale (RR 1.24, [95% CI 0.99 to 1.54]), la restriction de la méta-analyse aux seules études à faible risque de biais a quant à elle révélé une hausse significative de la mortalité totale (RR 1.27 [95% CI: 1.01 to 1.59] et number needed to harm (NNH) de 189) et de la survenue des événements cérébro-vasculaires (RR 2.09 [95% CI: 1.14 to 3.82] et NNH de 255). Les bêtabloquants ont également été mis en relation avec une augmentation significative des cas d’hypotension et de bradycardie. Par contre, les bêtabloquants diminuaient le nombre d’infarctus aigus du myocarde (RR 0.73 [95% CI: 0.61 to 0.87] et NNT de 72) et d’arythmies supraventriculaires (RR 0.72 [95% CI: 0.56 to 0.92] et NNT de 111).

Conclusions des auteurs

L’administration péri-opératoire de bêtabloquants reste bénéfique en chirurgie cardiaque parce qu’elle peut réduire significativement l’incidence des arythmies supraventriculaires et ventriculaires en post-opératoire. Par contre, leur impact sur la mortalité, l’infarctus aigu du myocarde, la décompensation cardiaque congestive, l’hypotension et la bradycardie reste incertain. 

Pour ce qui concerne la chirurgie non cardiaque, l’analyse des études de qualité élevée montre une hausse significative des décès et des AVC liée à l’administration de bêtabloquants. Étant donné que le niveau des preuves reste faible à modéré, davantage d’éléments probants seront nécessaires pour tirer des conclusions définitives. La réduction substantielle des arythmies supraventriculaires et des infarctus du myocarde semble neutralisée par cette augmentation potentielle de la mortalité et des AVC.

Références

1. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, Schlager O, Wildner B, Azar D, et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2014;9:CD004476.
2. Task Force for Preoperative Cardiac Risk A, Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac S, European Society of C, Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-812.
3. Cole GD, Francis DP. Perioperative beta blockade: guidelines do not reflect the problems with the evidence from the DECREASE trials. BMJ. 2014;349:g5210.
4. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, Hert SD, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431.