Les gardes traditionnelles de médecine générale sont en difficulté. Dans les régions rurales en particulier, les médecins sont trop peu nombreux pour assurer toutes les nuits et tous les jours de week-end. Ils jugent par ailleurs que les gardes sont lourdes et ils se sentent parfois en insécurité. A la demande des cercles de médecins généralistes (responsables de l’organisation des gardes), le Centre fédéral d’expertise des soins de santé a examiné les alternatives possibles. L’analyse des expériences pilotes en Belgique et des initiatives à l’étranger permet d’identifier des solutions potentielles : numéro d’appel unique, fusion des territoires de garde, référence à l’hôpital, création de postes de garde, engagement de médecins « gardistes ». Les consultations par téléphone et les consultations par des infirmiers n’existent pas encore chez nous mais mériteraient aussi d’être envisagées.
Un numéro d’appel unique pour tous
Depuis 2009, un personnel qualifié répond au numéro d’appel unique « 1733 » dans certaines régions du pays. Le KCE recommande de généraliser ce numéro unique en allouant les moyens nécessaires. Il faudrait alors préciser le statut juridique, les formations nécessaires et les compétences de ce personnel qualifié. Suivant la situation concrète, le téléphoniste orientera le patient vers la solution la plus appropriée : référence aux urgences, au médecin de garde, conseil de reporter la consultation au lendemain, etc.
Solutions déjà testées en Belgique: agrandir les territoires de garde, référer aux urgences, créer des postes de garde, engager des médecins “gardistes”
Certains médecins généralistes ont déjà pris eux-mêmes des initiatives au niveau local pour alléger les gardes durant les nuits ou les week-ends.
Certains cercles de généralistes ont fusionné leurs territoires durant les nuits (de 22-23 heures à 7 heures du matin) afin de diminuer le nombre de médecins de garde. Cette solution n’est possible que si les distances à couvrir restent limitées. Elle demande également une adaptation de la loi qui prévoit actuellement un médecin de garde pour 30 000 habitants, alors qu’un médecin de garde reçoit en moyenne un maximum de 2 appels par nuit pour 100 000 habitants.
D’autres cercles transfèrent leurs appels de nuit à des hôpitaux locaux. Dans cette configuration, il est essentiel de conclure des accords qui précisent qui répond aux appels et quelle suite leur est donnée. En parallèle les visites à domicile doivent rester une option pour les patients qui ne peuvent se déplacer, comme les personnes âgées.
Des postes de garde peuvent être créés dans un bâtiment spécifique, où les médecins généralistes de la région assurent une permanence à tour de rôle. La composition et l’organisation varient fortement d’un poste à l’autre : d’un simple bureau à une structure comprenant un secrétariat et un chauffeur pour les visites à domicile. L’INAMI a financé en 2011 29 postes de garde à concurrence de 10 millions d’euros (honoraires médicaux exclus). Cette somme correspond à un maximum de 5 euros par an et par habitant de la région couverte. Le KCE recommande une répartition géographique de ces postes afin de favoriser les régions qui ne bénéficient pas d’un hôpital proche. Le financement doit tenir compte de l’activité du poste (e.a. heures d’ouverture) et de la densité de population.
Enfin certains cercles engagent des médecins afin d’assurer les gardes, entre autres dans les postes de garde. Ces médecins qui soignent uniquement durant les périodes de garde rencontrent actuellement un problème : ils ne remplissent pas les conditions pour conserver leur agrément, statut nécessaire pour exercer leur profession. Il serait donc indiqué de définir un statut juridique spécifique pour ces médecins.
Solutions en vigueur à l’étranger : consultations par des infirmiers et consultations par téléphone
D’autres pays européens ont mis en place durant les gardes des consultations par des infirmiers, souvent sous la supervision d’un médecin, de même que des consultations par téléphone réalisées par un médecin ou un infirmier. Des consultations par téléphone pourraient également être instaurées et financées dans notre pays. Une condition est le développement de protocoles qui guident la décision du médecin (ou de l’infirmier). Si des infirmiers réalisaient des consultations, éventuellement par téléphone, leurs qualifications et compétences devraient être définies par la loi.
Bien mesurer les effets sur les patients, les médecins et les autorités
Le KCE recommande la poursuite des initiatives existantes, seules ou en combinaison, de même que la mise en œuvre éventuelle de solutions testées à l’étranger. Pour cela des modifications législatives sont nécessaires.
Quelle(s) que soi(en)t la (ou les) solution(s) privilégiée(s), l’accessibilité et la qualité des soins doivent rester une priorité, de même que la réponse aux besoins du patient. Ceci ne signifie pas qu’un médecin généraliste doive effectuer une visite à domicile dès qu’un patient le demande : les médecins devraient être mieux informés à ce sujet.
Enfin, la solution choisie doit aussi intégrer de manière optimale les conséquences qu’elle entraîne pour les médecins généralistes (charge de travail, sécurité, disponibilité de l’information, etc.) et pour les autorités (budget, changements législatifs, évaluation de la qualité, etc.).
