La pratique des soins de santé répond à une approche scientifique et de plus en plus rigoureuse, suivant en cela la philosophie « basée sur les preuves » (« evidence-based »). Pour tenir les professionnels des soins au courant des évolutions les plus récentes, de nombreuses organisations professionnelles et sociétés scientifiques développent et diffusent des « recommandations de bonne pratique » (guidelines). Mais en Belgique, même si ce travail est de bonne qualité, la manière dont il est effectué et financé manquait de cohérence. C’est pourquoi la ministre de la santé Maggie De Block a souhaité que ces tâches soient centralisées et coordonnées au sein d’un réseau fédéral. Elle a chargé le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) de la conception et de l’opérationnalisation de ce réseau. Ce travail s’est étendu sur trois années (2016-2019) jalonnées par les publications successives que vous trouverez sur cette page.
Une philosophie qui a changé les pratiques de soins
La pratique de la « médecine basée sur les preuves » (Evidence-based Medicine ou EBM) est la référence pour tous les médecins depuis une vingtaine d’années. De quoi s’agit-il ? En deux mots, cela consiste à baser, chaque fois que c’est possible, les traitements que l’on prescrit (ou les examens complémentaires, ou les mesures de prévention, etc.) sur des recommandations elles-mêmes issues d’études cliniques prouvant que l’option choisie est réellement la meilleure pour le patient. Cette nouvelle philosophie fut une petite révolution au moment où elle fut introduite, à la fin du XXe siècle, car cela a remis en question les avis de certains professeurs renommés et les différences de pratiques entre facultés de médecine.
Aujourd’hui, toutes les autres professions de santé emboîtent progressivement le pas. C’est pourquoi on préfère désormais le terme EBP (pour Evidence-Based Practice) au terme EBM. Pour un soignant, quel qu’il soit, pratiquer l’EBP c’est combiner, au quotidien, trois éléments : 1/ sa propre expertise clinique, 2/ les « preuves » (= evidence en anglais), généralement fournies sous forme de recommandations ou guidelines, et 3/ les préférences et valeurs de chaque patient individuel. C’est donc l’exercice de ce subtil équilibre qui est dorénavant enseigné à tous les futurs professionnels de la santé.
Aussi un outil pour la politique de santé
L’EBP est également essentielle en termes de politique de santé car elle constitue un moyen important d’amélioration de la qualité, de l'efficacité et de l'efficience des soins de santé. Le déploiement de l’EBP à l'échelle nationale est donc un objectif politique majeur pour le système de soins d’un pays.
En Belgique, de nombreuses organisations professionnelles sont actives tant dans le développement de recommandations de bonne pratique que dans leur dissémination sur le terrain. Le « Réseau fédéral EBP » souhaité par la ministre de la santé doit réunir toutes les initiatives existantes en un seul réseau cohérent. Le KCE a été chargé de dessiner les bases de ce réseau et d’en coordonner l’opérationnalisation.
Dans un premier temps, le réseau belge sera limité aux soins de 1re ligne. Il réunira les représentants des dix professions de santé reconnues par l’Arrêté royal du 12 novembre 2017 : médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers, sages-femmes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes, podologues, dentistes, diététiciens.
Créer un réseau à partir des acteurs existants
Pour mettre sur pied un tel réseau, il a fallu en premier lieu identifier les acteurs, leurs rôles respectifs et leurs complémentarités (voir synthèse partie 1 ainsi que chapitre 1 du rapport scientifique). Parmi les acteurs de l’EBP en Belgique, la plupart sont des « développeurs », c’est-à-dire des organisations professionnelles (par exemple la SSMG - Société Scientifique de Médecine générale) qui élaborent des guidelines pour les professions de santé qu’elles représentent.
D’autres acteurs de l’EBP se sont spécialisés dans des rôles précis, comme le CEBAM (Centre belge d’Evidence-Based Medicine) qui est responsable de la validation de tous les guidelines financés par des moyens publics, ou la plate-forme Ebpracticenet qui centralise la dissémination de ces recommandations via son site internet. Jusqu’à présent, ils ont essentiellement travaillé pour les médecins généralistes ; ils élargissent désormais leur champ d’action aux dix professions de santé concernées.
Tous ces acteurs ont été invités à participer à des réunions de travail afin de mettre en commun leurs pratiques et de tenter de dégager une manière commune de fonctionner.
Trois fonctions supplémentaires
Trois autres fonctions indispensables au bon fonctionnement d’un réseau EBP n’étaient pas encore formalisées en Belgique : la priorisation, l’implémentation et l’évaluation.
La priorisation consiste à définir ensemble, chaque année, les thèmes prioritaires sur lesquels le réseau devra concentrer ses efforts afin de travailler de façon cohérente et concertée. Cette fonction a été attribuée au KCE.
L’implémentation désigne tout ce qui a trait à la mise en pratique des guidelines sur le terrain. C’est Ebpracticenet qui a été chargé de cette facette du travail du réseau, dans la continuité de sa tâche de plateforme de dissémination.
L’évaluation est l’étape finale du cycle, qui permet de vérifier dans quelle mesure les efforts consentis par le réseau ont atteint leur but, afin d’ajuster la suite de son travail en fonction des résultats. Les résultats de l'évaluation peuvent également être utilisés dans les nouveaux processus de priorisation. Cette tâche a été attribuée au CEBAM.
L’ensemble de ces fonctions forme un « cycle de vie » dont chaque nouveau guideline (ou autre support d’information EBP) devra parcourir les différentes étapes.
Définir la gouvernance optimale
Les travaux préparatoires du KCE ont ensuite porté sur le choix de la structure de gouvernance la plus appropriée pour pouvoir harmoniser le travail de tous les acteurs de l'EBP déjà présents sur le terrain (voir synthèse partie 1 et les chapitres 2 et 3 du rapport scientifique). Avec l’aide de l'Antwerp Management School et du Technopolis Group, cette phase a débouché sur le choix d’une structure de type NAO (Network Administrative Organisation, c’est-à-dire une organisation indépendante distincte) pour assurer la gestion opérationnelle du réseau fédéral EBP. Cette NAO a pris la forme juridique d’une fondation d’intérêt public.
Un coordinateur a été engagé ; il (elle en l’occurrence) gérera le bon fonctionnement du Réseau au quotidien et sera l’interface entre les acteurs de terrain, les pouvoirs publics subsidiants et les utilisateurs finaux.
Les orientations stratégiques du réseau seront déterminées par un « Comité de pilotage fédéral », constitué de représentants de l’INAMI, du SPF Santé publique et du cabinet du ministre de la santé (le KCE et l’Agence fédérale du médicament et des produits de santé -AFMPS sont membres consultatifs).
Un « Comité consultatif » sera également créé ; il sera constitué de représentants des professionnels de la santé et des patients, d’associations scientifiques, des mutualités et d’autres acteurs EBP. Son rôle est de donner un feedback des acteurs de terrain vers le Comité de pilotage.
Un focus particulier sur l’implémentation
Il est bien connu que, en matière de soins de santé, mettre simplement les nouvelles recommandations à la disposition des professionnels (dissémination) ne suffit pas. Il est nécessaire de mettre en œuvre des « stratégies » pour les convaincre de modifier leurs habitudes. Ces stratégies s’inspirent des sciences sociales et de la communication, et font donc appel à des compétences particulières dans le champ des soins de santé.
La ministre de la santé a souhaité qu’un accent particulier soit mis sur cette facette du travail au sein du réseau. La 2e partie de la synthèse et le chapitre 4 du rapport scientifique y sont consacrés.
Dans cette 2e partie de la synthèse, on trouvera également un aperçu du travail effectué sur la gestion des performances du réseau (voir aussi chapitre 5 du rapport scientifique) ainsi que le début du plan d’opérationnalisation.
Opérationnalisation
Les informations réunies lors des workshops menés en début de projet avec tous les acteurs potentiellement intéressés au Nord comme au Sud du pays ont servi de base à l’élaboration d’une Charte de bonne gouvernance. Cette Charte régira tout le fonctionnement du réseau ainsi que toutes les interactions entre partenaires en son sein, avec comme mots clés ‘confiance mutuelle’ et ‘coopération’.
Le fonctionnement du réseau a été calqué sur le « cycle de vie » de l’EBP, avec, pour chacune des six fonctions, une « cellule » spécifique. Chacune de ces cellules élabore une collection spécifique de méthodes, procédures et outils de travail. Toute cette somme de procédures, de processus et de flux d'information sera mise en commun de manière à ce que chacun puisse profiter des connaissances et savoir-faire des autres (voir chapitre 6 du rapport scientifique). Le Réseau deviendra ainsi « auto-apprenant » avec des rouages fonctionnant en toute transparence, de manière coordonnée, sur la base de procédures communes. Avec pour objectif final de permettre à chaque professionnel de santé de disposer de recommandations de bonne pratique conformes aux dernières avancées scientifiques et adaptées aux réalités de la population de notre pays, pour le plus grand bénéfice de tous les patients.
