Pour répondre aux besoins croissants et divers en soins hospitaliers, une réforme du financement des hôpitaux est aujourd’hui nécessaire. L’idée serait de remplacer l’actuel système reposant sur un budget fermé par un système à budget ouvert, dans lequel un hôpital recevrait un forfait pour chaque admission liée à une pathologie spécifique ou à un APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Group). Un tel système devrait toutefois s’accompagner de mécanismes permettant de garder sous contrôle le budget national. Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a examiné quels mécanismes étaient utilisés à cette fin dans d’autres pays, et a consulté des experts belges sur leur faisabilité et sur les conditions préalables à leur mise en œuvre. Chaque système a ses avantages et ses inconvénients, mais les experts interrogés penchent plutôt en faveur d’un plafonnement des prix en fonction du volume d’admissions.
Un financement hospitalier à réformer d’urgence
Cela fait une dizaine d’années déjà que la question d’un nouveau système de financement des hôpitaux est à l’agenda politique… et aujourd’hui, il y a urgence, car le système en place est extrêmement complexe et trop peu transparent. Il n’est plus non plus adapté aux besoins changeants d’une population vieillissante et de plus en plus sujette aux maladies chroniques et multimorbidités. Par ailleurs, on assiste aussi à un glissement de plus en plus marqué vers les soins ambulatoires, et la majorité des admissions se font aujourd’hui à l’hôpital de jour. En tant qu’élément d’une réforme plus large, le nouveau système doit permettre de trouver un équilibre pour et entre les hôpitaux. L’actuel système de financement dual (budget fermé via le budget des moyens financiers ou BMF et budget ouvert pour les prestations médicales) incite en effet à la surproduction, mais aussi à demander des rétrocessions élevées aux médecins, qui les répercutent à leur tour sur les patients sous la forme de suppléments.
D’un budget fermé à un budget ouvert…
Un élément important du nouveau système est le financement forfaitaire par admission liée à une pathologie spécifique ou à un APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Group). Dans un tel système, basé sur un budget ouvert, le budget de chaque hôpital augmente en principe avec le nombre d’admissions. Il s’agit d’une approche fondamentalement différente du modèle actuel, dans lequel un macro-budget fermé est distribué aux hôpitaux sur la base d’un système de points.
Notre pays a déjà (partiellement) introduit un tel mécanisme de forfaits pour les soins dits à basse variabilité – les séjours hospitaliers pour lesquels le processus de soins varie peu d’un patient ou d’un établissement à l’autre. Le but est à présent d’étendre ce mode de financement à d’autres types de soins, aux médicaments, aux frais de fonctionnement des hôpitaux, etc.
… avec des mécanismes pour garder le budget sous contrôle
Si le financement repose sur un budget ouvert, il est important d’examiner également l’impact sur le budget national des hôpitaux. Le nouveau système comporte en effet un risque de dépassement du budget national si les admissions sont finalement plus nombreuses que prévu. Il est donc nécessaire de réfléchir à l’introduction de mécanismes pour garder le budget sous contrôle.
Le KCE a été chargé d’étudier les mécanismes de contrôle qui existent à l’étranger, et s’est intéressé dans ce cadre à cinq pays : l’Allemagne, l’Estonie, la France, la Hongrie et l’Italie (région de Lombardie).
Une analyse approfondie des mécanismes de contrôle de cinq pays étranger
Les pays étudiés appliquent trois types de mécanismes de contrôle : une limite budgétaire stricte assortie d’une réduction des tarifs (France), un plafonnement du volume (Italie-Lombardie) et enfin un plafonnement des prix en fonction du volume d’activité (Allemagne, Hongrie et Estonie). Ces mécanismes sont appliqués à différents niveaux.
Chacun de ces mécanismes peut être appliqué à différents niveaux : celui du pays, de la région, du réseau hospitalier, d’un hôpital individuel ou d’une spécialité. |
En France, la réduction linéaire des tarifs a pour effet que les hôpitaux doivent fonctionner dans un environnement financier incertain. En Estonie et en Allemagne, le plafonnement des prix en fonction du volume d’activité contribue à la maîtrise du nombre total d’admissions, mais pas du coût par admission. En Hongrie, cette même approche a considérablement réduit l’activité des hôpitaux, avec à la clé de longues listes d’attente. Les plafonds de volume appliqués en Lombardie ne reflètent quant à eux pas bien les besoins en soins actuels, ce qui entraîne également des listes d’attente ainsi que des problèmes de report des soins.
Les experts belges partisans d’un plafonnement des prix en fonction du volume
Le KCE a également consulté un certain nombre d’experts belges sur la faisabilité de tels mécanismes de contrôle dans le cadre du passage à un financement par admission basé sur les DRG en Belgique, et sur les conditions qui devraient être remplies préalablement à leur mise en œuvre.
Bien que plusieurs inconvénients aient été identifiés pour chaque système, les experts interrogés semblent globalement partisans d’un plafonnement des prix en fonction du volume. Leur argument est que ce système permet de maîtriser le macro-budget sans restreindre radicalement l’accès aux soins pour les patients. Un système de réduction tarifaire entraînerait une plus grande déconnexion entre les tarifs et les coûts, tandis qu’un plafonnement du volume risque davantage de compromettre l’accessibilité des soins.
Encore des choix importants à poser, en tenant compte de toutes les facettes du financement
Cette nouvelle étude du KCE souligne que le choix entre ces différents mécanismes dépendra aussi d’autres décisions qui restent à prendre concernant la réforme du financement des hôpitaux : quelle sera la part du financement basé sur les APR-DRG ? Quels services seront éventuellement exclus de ce mode de financement ? Comment seront rémunérées les prestations médicales ? Comment sera calculé le forfait par admission basé sur les APR-DRG ? Ce n’est qu’en tenant compte de toutes les facettes du financement des hôpitaux que nous parviendrons à un système cohérent et efficient, qui favorise la qualité des soins et limite la surproduction.
Les recommandations déjà formulées à ce sujet par le KCE dans ses précédents rapports peuvent être consultées sur son site internet www.kce.fgov.be.
Si le choix se porte sur un mécanisme de contrôle de type plafonnement des prix en fonction du volume, un certain nombre de conditions préalables devront être remplies : la norme de volume devra tenir compte des besoins en soins attendus, un champ d’application (national, régional, réseau, hôpital) devra être défini, une éventuelle manipulation du codage à des fins financières par les hôpitaux devra être surveillée de près et sanctionnée le cas échéant, et des ressources suffisantes devront être prévues pour la collecte et l’analyse des données, le calcul des volumes, les mises à jour et les audits.
