Après l’Allemagne, la Belgique est le pays où l’on implante le plus grand nombre de pacemakers en Europe occidentale, avec 11 pacemakers par 10.000 habitants. Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) n’a pas pu trouver une explication démographique ou médicale à ces grandes différences entre pays. Pour une partie importante des indications ou des symptômes pour lesquels on recommande aujourd’hui un pacemaker, son utilité n’a pas pu être démontrée par des études scientifiques de bonne qualité. En outre, le manque de données au niveau belge ne permet pas de juger leur utilisation d’une manière critique.
Un pacemaker, qu’est-ce que c’est ?
Le pacemaker est le seul traitement efficace contre un rythme cardiaque anormalement lent (bradycardie) et représente un des fleurons de la technologie médicale. Il s’agit d’un appareil qui, une fois implanté sous la clavicule, contrôle de manière continue le rythme cardiaque de son porteur. Lorsque le rythme cardiaque devient trop lent, l’appareil envoie de lui-même des impulsions électriques vers le cœur qui se contracte alors et se met à battre plus vite.
Le pacemaker a été mis au point il y a une cinquantaine d’années, pour les patients souffrant de bradycardie due à un « bloc cardiaque complet» lors duquel le rythme cardiaque peut descendre à moins de 20 par minute. L’effet du pacemaker semblait quasi miraculeux : des plaintes sévères comme les syncopes à répétition disparaissaient sur-le-champ.
Une utilisation en expansion
Au fil du temps, les indications de pacemaker ont été élargies à d’autres types de bradycardies associées à d’autres symptômes moins prononcés tels que les vertiges, la fatigue, les étourdissements. Pour beaucoup de ces indications que l’on retrouve pourtant dans des recommandations internationales, l’utilité du pacemaker n’a jamais été démontrée par des études scientifiques de bonne qualité. La décision de placer ou non un pacemaker repose alors sur l’opinion des experts et le jugement du médecin.
25% au-dessus de la moyenne européenne
En 2007, l’assurance maladie a remboursé environ 11.000 de ces appareils à concurrence d’un montant moyen de 5.200€ par patient. Cela situe le taux d’utilisation en Belgique à 25% au dessus de la moyenne européenne, ce qui nous place en deuxième position, juste derrière l’Allemagne. Les chercheurs du KCE n’ont trouvé aucune différence d’âge ni de pathologie au niveau de la population belge qui pourrait expliquer un tel écart par rapport aux autres pays.
Des écarts au sein même de la Belgique
On observe également de grandes variations au sein de la Belgique. Ici on retrouve bien un lien avec certaines caractéristiques de la population. Davantage de pacemakers sont implantés dans les arrondissements ayant une population plus âgée, un pourcentage d’hommes plus important et un revenu moyen plus bas. Tandis qu’une proportion plus élevée de non-Belges va de pair avec un nombre d’implantations moins important.
Recommandations
Dans les années septante, les pacemakers étaient surtout utilisés pour les patients avec un bloc cardiaque complet, où un remboursement se justifiait pleinement. Progressivement, ils ont aussi été utilisés dans des indications pour lesquelles n’existaient pas de preuves scientifiques solides. Actuellement, le bloc cardiaque complet représente tout au plus 25% des indications pour lesquelles un pacemaker est implanté.
Le KCE recommande de ne rembourser à l’avenir les nouvelles techniques médicales prometteuses qu’après que leur utilité ait été démontrée scientifiquement. Pour le KCE, l’exemple des pacemakers montre que si on n’agit pas ainsi il est très difficile après coup de remettre en question un remboursement généralisé.
Enregistrement obligatoire dans la nouvelle banque de données de l’INAMI
La banque de données de la BeHRA (Belgian Heart Rhythm Association) est un registre belge lancé en 1981 en vue de mieux cerner la pratique médicale en matière de pacemakers. Il repose sur un enregistrement volontaire, il est incomplet et aucun expert indépendant ne vérifie son exactitude.
En 2011, l’INAMI lancera sur internet un registre des implantations de pacemakers, en remplacement de la banque de données BeHRA existante. Le KCE appuie l’intention de l’INAMI de rende l’enregistrement obligatoire et de le lier au remboursement des pacemakers. Par ailleurs, le KCE insiste sur la mise en œuvre effective du contrôle du registre, tel que prévu par la loi. Il propose également d’enregistrer des données complémentaires afin de pouvoir évaluer la qualité des soins. Enfin, des études supplémentaires sont nécessaires pour étayer scientifiquement l’utilisation des pacemakers.
