Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a examiné, en collaboration avec des chercheurs de l’UZ Leuven, la faisabilité et l’impact éventuel de l’introduction d’un système de financement “all-in” des hôpitaux en Belgique. Il s’agit d’un mode de rémunération dans lequel les hôpitaux recevraient un montant forfaitaire en fonction du nombre et de la nature des pathologies qu’ils prennent en charge. Plusieurs pays voisins appliquent déjà un tel système dans le but de responsabiliser financièrement les hôpitaux et d’accroître leur efficience. Le “All-in” est praticable en Belgique et préférable aux réformes fragmentaires et compliquées introduites jusqu’à présent. Cependant, le KCE recommande de rechercher un consensus préalable entre les parties prenantes et de n’introduire ensuite le système que de façon progressive.
Dans la plupart des pays qui nous entourent, les hôpitaux bénéficient d’un financement public “tout compris”. Ils reçoivent un montant forfaitaire calculé en fonction de leur « case-mix », c-à-d en fonction du nombre et de la nature des pathologies qu’ils prennent en charge, et cela indépendamment de leurs coûts réels. Cela les incite à mieux maîtriser ces coûts et à travailler de façon plus efficiente. Dans certains pays, le système est aussi utilisé pour raccourcir les listes d’attente et stimuler certaines activités, comme l’hospitalisation de jour.
Pendant les 20 dernières années, quelques bribes de financement par case-mix ont été progressivement introduites en Belgique mais de manière fragmentaire et peu transparente. La plus grosse partie des recettes hospitalières est encore liée au nombre de prestations effectuées. Dans les services policliniques et médico-techniques (par ex la radiologie) notamment, les médecins sont payés à l’acte et ristournent une partie de leurs honoraires à l’hôpital pour lui permettre de couvrir ses coûts. L’inconvénient du système est que les montants payés à l’acte ne correspondent pas toujours aux coûts réels et qu’il encourage la multiplication des actes diagnostiques et thérapeutiques.
Un financement “All-in” pourrait constituer une alternative au système actuel qui est complexe et peu transparent. La recherche a consisté à vérifier la faisabilité et l’impact éventuel d’une telle réforme en Belgique.
Impact sur les relations entre médecins et gestionnaires d’hôpitaux
Un effet important du financement « All-in » serait que dans un tel système, ce ne serait plus les médecins qui seraient d’abord payés et puis ristourneraient une partie de leurs honoraires aux hôpitaux mais bien les hôpitaux qui recevraient un montant forfaitaire avec lequel ils devraient notamment payer les médecins. Les relations médecins – gestionnaires hospitaliers en seraient bien sûr fondamentalement modifiées. Le KCE recommande donc de chercher un consensus au sujet d’un nouveau type de relations au sein de l’hôpital dans lequel chacun des interlocuteurs concernés pourrait faire entendre sa voix. Le rôle des médecins pourrait d’ailleurs devenir encore plus pro actif que dans le système actuel où le Conseil médical se limite souvent à défendre le niveau de revenu des médecins hospitaliers.
Impact sur le secteur hospitalier
Dans un financement all-in, des hôpitaux qui ont un même type de patients reçoivent aussi un même budget. L’introduction du système “All-in” pourrait entraîner des glissements de revenus importants entre les hôpitaux. En particulier les hôpitaux qui ont des activités importantes dans les services où les prix sont surfaits par rapport aux coûts, pourraient y perdre sérieusement. Pour éviter des effets de bord budgétaires trop importants, le KCE recommande, à l’instar de ce qui s’est produit dans d’autres pays, une transition progressive vers le nouveau système, avec un impact réduit sur les budgets de recettes pendant la première phase.
En conclusion …
Le KCE recommande d’orienter désormais les réflexions dans le sens du “All-in” plutôt que de continuer à introduire des réformes fragmentaires. La mise en œuvre du nouveau système entraîne une révolution économique, culturelle et managériale. Il faut donc absolument prendre les précautions décrites plus haut en matière de relations entre médecins et gestionnaires et en matière d’introduction phasée.
En outre, il faut pouvoir disposer de données de coût détaillées. Les données comptables recueillies actuellement permettent aux autorités d’avoir une vue sur les coûts globaux par service hospitalier mais pas sur les coûts par patient. Il faut prévoir un enregistrement obligatoire à ce sujet de même renforcer le contrôle de la qualité des enregistrements des pathologies.
Cette réforme exige donc de nombreuses adaptations mais elle offre aux autorités, aux gestionnaires hospitaliers, aux organismes assureurs et aux prestataires de soins une occasion unique de réfléchir ensemble à de nouveaux modes de collaboration au sein du monde hospitalier.
