Remplacement de valve aortique via l’aine: plaidoyer pour un remboursement très sélectif

  • Septembre 22, 2011

 

Les valves aortiques percutanées sont des valves artificielles qui sont introduites via une artère située dans l’aine. Elles sont destinées aux patients chez qui une opération classique est trop risquée ou impossible. En 2008, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) avait déconseillé le remboursement de cette technique. Il y avait un doute quant à sa sécurité puisque les données disponibles à ce moment suggéraient un taux de mortalité plus élevé après cette technique qu’après une opération à cœur ouvert. De plus, l’intervention coûte presque deux fois plus cher. L’assurance maladie avait suivi la recommandation du KCE, ce qui avait suscité de violentes réactions dans la presse.

Récemment les résultats d’une étude clinique américaine ont été publiés. Sur base de ceux-ci, le KCE recommande maintenant de rembourser cette technique pour un groupe précis et limité de patients. Il s’agit des patients pour qui une opération classique est impossible pour raisons anatomiques, par exemple parce qu’ils présentent des séquelles liées à une radiothérapie de la région cardiaque ou à une opération du cœur. Ce groupe de patients représente de 25 à 30 personnes par an, soit 10% des patients chez qui on implante une valve aortique percutanée pour le moment. Quant aux patients qui peuvent encore recourir à l’opération classique, ou qui sont trop malades pour pouvoir tirer un avantage substantiel d’une valve aortique percutanée, le KCE déconseille de leur assurer un remboursement.

Qu’est-ce qu’une valve aortique percutanée?
La valve aortique a pour fonction d’empêcher le sang de l’aorte de refluer vers le ventricule. Parfois, ces valves peuvent se scléroser et se boucher (« sténose aortique valvulaire»), notamment en raison du vieillissement ou de malformations génétiques. La sténose aortique valvulaire est la pathologie aortique valvulaire la plus fréquente chez l’adulte. Son traitement standard est la chirurgie de remplacement de la valve par une prothèse, traitement qui donne de très bons résultats.

Chez certains patients, comme les personnes âgées plus fragiles, une opération à cœur ouvert peut s’avérer trop risquée, voire impossible. L’implantation de valves aortiques par voie percutanée (TAVI - Transcatheter Aortic Valve Insertion) est alors une option. Dans cette technique, la nouvelle valve cardiaque est acheminée vers le cœur depuis l’aine, via une grosse artère. Le coût de cette valve est de 18.000€ par pièce, 6 fois plus cher que pour une valve aortique classique, et le coût total de la prise en charge est presque deux fois plus élevé que celui de l’opération classique

Tous les pays n’ont pas la même attitude en matière de remboursement de ces nouvelles valves. L’Allemagne les rembourse intégralement. Les Etats-Unis, l’Australie et la Belgique ne les remboursent pas. D’autres pays (les Pays-Bas, la France, le Royaume-Uni ou le Canada) discutent encore de leur remboursement ou l’autorisent sous certaines conditions.

Pas de remboursement jusqu’à présent pour raisons de sécurité et de coût élevé
Dans son rapport publié en 2008 (rapport KCE n°95), le KCE émettait des doutes quant à la sécurité de cette technique. Les données disponibles à ce moment suggéraient en effet que, contrairement à ce que l’on pensait, la TAVI n’offrait pas plus de sécurité que la procédure classique. Le coût élevé de cette procédure était une raison qui avait motivé l’INAMI à ne pas rembourser la TAVI. Cette décision a engendré de nombreuses polémiques dans la presse, notamment lorsque des cardiologues anversois ont révélé qu’ils déboursaient de leur poche (ou de celle de leur hôpital) le coût de cette intervention. Entretemps, le KCE avait fait savoir qu’il reconsidérerait son avis à lumière des résultats de l’étude américaine PARTNER dès que ceux-ci seraient publiés, ce qui s’est produit récemment.

Conclusions sur base de l’étude américaine :

Le remboursement est recommandé pour les patients inopérables pour raisons anatomiques
Le KCE recommande de ne rembourser la technique TAVI que pour les patients qui ne peuvent bénéficier de l’opération classique pour raisons anatomiques, comme les patients présentant des séquelles suite à une radiothérapie de la région cardiaque ou à une opération du cœur. L’étude américaine a en effet pu démontrer que ces patients tirent le plus grand bénéfice de la procédure TAVI.

En Belgique, ce groupe de patients représente 25 à 30 individus par an, soit environ 10% de l’ensemble des patients chez qui on implante une valve de façon percutanée pour le moment. Un ou deux centres devraient donc suffire pour répondre à la demande en Belgique.

Pour les patients encore capables de subir l’opération classique ou ceux dont l’état général est trop dégradé pour une telle intervention, le remboursement de la TAVI n’est pas recommandé
Il vaudrait mieux ne pas pratiquer ni rembourser de TAVI chez les patients encore capables de subir une chirurgie classique, même si ces patients encourent un risque opératoire élevé. L’espérance de vie de ces patients n’est pas plus élevée après une TAVI, alors que le coût l’est assurément et que le risque d’AVC est deux fois plus grand.

Le KCE déconseille tout autant le remboursement de la TAVI chez les patients qui ne peuvent être opérés à cause de l’accumulation de leurs problèmes médicaux. Leur espérance de vie reste très limitée, même après une TAVI fructueuse, de même que leur qualité de vie.
 

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