Nouvelles techniques de stabilisation de la colonne vertébrale : remise en question de leur efficacité et de leur sécurité

  • Octobre 29, 2009

À​ la demande de l’INAMI, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a mené une étude sur deux nouvelles techniques de stabilisation dynamique de la colonne lombaire : les implants inter-épineux et les vis pédiculaires. En Belgique, ces technologies sont déjà d’application dans plus de 50 hôpitaux. Leur objectif est d’éviter une chirurgie du dos classique, plus lourde et définitive. Il existe peu de preuves scientifiques démontrant que ces techniques sont sûres et qu’elles améliorent la situation du patient à long terme. C’est pourquoi le KCE ne recommande pas leur remboursement.

En Belgique, près de 10% des adultes souffrent d’une affection persistante du dos. Ces affections ont des origines diverses, surviennent à n’importe quel âge et deviennent plus fréquentes après 60 ans. Ce nombre important a déjà amené le KCE à publier deux rapports sur le sujet, l’un sur l’évaluation de deux technologies innovantes de remplacement de disque intervertébral (rapport KCE 39), l’autre sur la prévention et les traitements classiques (rapport KCE 48).

À la demande de l’INAMI, le KCE a conduit une troisième étude sur deux nouvelles techniques chirurgicales permettant la stabilisation dynamique de la colonne vertébrale lombaire. Ces nouvelles approches sont présentées comme un progrès important et comme un avantage potentiel pour le patient, car elles permettraient d’éviter ou de post-poser une chirurgie plus envahissante. Le patient conserverait aussi une plus grande mobilité du dos. Une cinquantaine d’hôpitaux belges utilisent déjà ces technologies. Elles coûtent environ 2500 € et, à l’exception de certains éléments des implants pédiculaires, ne sont pas encore remboursées.

Implants inter-épineurs ou espaceurs
Suite au vieillissement, un rétrécissement du canal lombaire provoque une compression des nerfs et de la moëlle épinière (sténose du canal lombaire). Cette affection provoque des douleurs dans le bas du dos et dans les jambes, qui s’intensifient à la marche. Dans un premier temps, un traitement conservateur est proposé : médecine physique, kinésithérapie, anti-douleurs et injections dans le canal rachidien. Si aucune amélioration n’est constatée, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

Les implants inter-épineux qui sont placés au niveau du rétrécissement représenteraient une alternative moins lourde à la chirurgie classique. Les études scientifiques soulignent que les plaintes des patients diminuent au cours des deux premières années mais reprennent par la suite. Parmi les patients opérés, 20 à 60% reprennent des anti-douleurs et 5 à 10% doivent finalement recourir à une opération classique. De plus, l’opération et l’implant lui-même ne sont pas sans danger. Les complications possibles de l’opération sont le gonflement, l’infection et l’ouverture de la plaie; des éléments de l’implant peuvent se détacher et migrer.

Vis pédiculaires

Chez certains patients, une vertèbre peut glisser en avant sur la vertèbre du dessous (spondylolisthésis), ce qui provoque des douleurs dans le bas du dos et dans les jambes. Ici aussi, un traitement conservateur est proposé dans un premier temps. En cas d’échec, une opération libère les nerfs comprimés (décompression) et est parfois associée à une fixation des vertèbres touchées (fusion), éventuellement renforcée au moyen de vis pédiculaires. La fusion des vertèbres reste une intervention complexe et controversée.

Certaines variantes des vis pédiculaires classiques sont considérées comme une alternative à cette chirurgie lourde et permettraient une stabilisation dynamique de la colonne. Au moyen de vis, cordes et espaceurs, les vertèbres sont stabilisées tout en assurant au patient une certaine mobilité. La procédure est proposée comme une chirurgie plus légère mais est en réalité aussi invasive que la chirurgie classique car elle peut entraîner une rupture des muscles et des ligaments.

Bien que les résultats obtenus après l’opération soient encourageants (diminution de la douleur, possibilité de marcher plus longtemps), 1 patient sur 5 doit finalement se faire ré-opérer pour enlever l’implant. Les principales complications sont liées à des vis mal placées ou qui se brisent. Aux États-Unis, les risques liés à ces implants ont été récemment confirmés. Aussi, les fabriquants de ces types de vis pédiculaires déjà disponibles sur le marché doivent conduire des études afin de prouver l’efficacité et la sécurité de leurs produits.

Le KCE déconseille le remboursement
À l’heure actuelle, il n’existe aucune bonne étude qui démontre l’efficacité de ces 2 technologies. Le KCE recommande donc que ces 2 implants soient considérés comme des traitements expérimentaux appliqués uniquement dans le cadre d’études cliniques solides et rigoureuses.

En raison des risques encourus et des preuves limitées de l’efficacité de ces techniques, le KCE recommande de ne pas rembourser les implants inter-épineux et les vis pédiculaires.

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