Le volume d’activité d’un chirurgien ou d’un hôpital peut avoir une influence sur les résultats de chirurgie cardiaque et du cancer

  • Juillet 13, 2009

Y a-t-il une relation entre le résultat d’une opération chirurgicale et le nombre d’opérations réalisées par le chirurgien ou dans l’hôpital où il opère ? Existe-t-il des données belges pour tester cette relation ? Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) montre qu’il est possible d’étudier ce lien en se basant uniquement sur des données collectées en routine par les hôpitaux belges. Les résultats sont contrastés en fonction de l’intervention chirurgicale étudiée. Pour la chirurgie du cancer du pancréas, très complexe et peu fréquente, le KCE recommande de concentrer l’expertise dans un nombre restreint de centres de référence. Pour la chirurgie cardiaque, le KCE recommande d’appliquer dans tous les centres, les processus de soins des centres qui atteignent les meilleurs résultats, en vue d’améliorer la qualité globale.

On trouve beaucoup d’études dans la littérature scientifique internationale qui montrent que les chirurgiens pratiquant fréquemment une intervention chirurgicale obtiennent de meilleurs résultats (mortalité, complications, réadmissions moins fréquentes) que les chirurgiens qui la pratiquent rarement. Ceci est vrai aussi pour les hôpitaux.

Jusqu’à présent il n’existait que très peu d’études belges sur la relation entre le volume d’interventions chirurgicales et le résultat. Le KCE a donc examiné si les banques de données existantes, pouvaient être utilisées à cet effet. Pour ce faire, 3 banques de données ont été couplées (celles des hôpitaux, des mutuelles et du Registre du Cancer) pour étudier 12 interventions chirurgicales, une première de cette ampleur en Belgique. Le KCE est favorable à une telle utilisation de ces données, tout en recommandant leur mise à disposition plus rapide (actuellement, les données des hôpitaux ne sont disponibles qu’après 2-3 ans). Cette étude se base sur des données de l’année 2004, ce qui justifie une certaine prudence dans l’interprétation des résultats puisque de nombreux changements ont été apportés à notre système de soins de santé depuis lors (fusions d’hôpitaux, création du Registre du Cancer, introduction de consultations pluridisciplinaires en oncologie, introduction de volumes minima dans le traitement du cancer du sein).

Chirurgie du cancer : centraliser l’expertise du cancer du pancréas et évaluer les cliniques du sein
La chirurgie du cancer du pancréas représente une intervention peu fréquente et complexe, associée à un risque de mortalité élevé. Nombreuses sont les preuves indiquant que les résultats sont meilleurs dans les centres atteignant un certain volume d’interventions (au minimum 11 par an). En Belgique, seuls 5 hôpitaux (sur 74) avaient atteint ce seuil en 2004, et la survie était meilleure dans ces hôpitaux. Le KCE recommande donc de centraliser l’expertise en chirurgie du pancréas dans un nombre limité de centres.

La chirurgie du cancer de l’œsophage constitue un autre exemple de procédure peu fréquente et complexe, associée à un risque de mortalité élevé. Les données de l’année 2004 n’ont pas fourni de preuves suffisantes pour formuler une recommandation de centralisation de celle-ci. Néanmoins, la centralisation est unanimement recommandée dans la littérature scientifique. Le KCE recommande donc de réétudier la comparaison de la survie entre les petits et les gros centres sur des données récentes et pluriannuelles.

Pour la chirurgie du cancer du sein, les données de 2004 montrent que la décision de centraliser l’expertise dans les cliniques du sein était justifiée : la survie est meilleure dans les hôpitaux qui traitent au moins 150 patientes par an, limite fixée au niveau européen et d’application en 2011 en Belgique pour l’agrément des cliniques du sein. Le KCE recommande donc de poursuivre l’évaluation des cliniques du sein, en l’élargissant aux autres types de traitement (radio-, chimio- et hormono-thérapie).

Pour la chirurgie du cancer du colon et la chirurgie du cancer du poumon, il n’y a pas de différence de mortalité entre les petits et les gros centres.

Chirurgie cardiaque : identifier les processus de prise en charge des patients dans les centres ayant les meilleurs résultats
En Belgique la chirurgie cardiaque se pratique dans 29 hôpitaux (appelés centres B2-B3). Le KCE a étudié la mortalité hospitalière après un pontage coronarien : cette dernière est de 3,0% dans les 16 centres qui font au moins 200 interventions par an, alors qu’elle est de 5,3% dans les 13 centres qui n’atteignent pas cette limite. Néanmoins, avant d’émettre une recommandation sur l’utilisation d’un seuil critique de volume en chirurgie cardiaque, les effets négatifs potentiels (diminution de la qualité liée à une surcharge d’interventions) d’une telle décision devraient être étudiés. À ce stade, le KCE recommande d’identifier les procédures de prise en charge en vigueur dans les centres qui obtiennent les meilleurs résultats. Ainsi, des stratégies pourraient être mises au point pour améliorer les soins dans tous les hôpitaux.

Améliorer la qualité des soins grâce aux feedbacks vers les hôpitaux et les chirurgiens
Les analyses effectuées dans ce rapport pourraient être répétées de manière régulière et servir de feedback aux chirurgiens et aux hôpitaux pour évaluer le résultat de leur traitement. Ils pourraient ainsi comparer leur pratique avec celles de leurs collègues, dans un souci d’amélioration de la qualité par la standardisation des pratiques. Selon le KCE, l’organisation de tels feedbacks devrait idéalement être réalisée par une institution experte en couplage et analyse des données. Pour la chirurgie du cancer, le Registre du Cancer pourrait jouer ce rôle.

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