Le traitement de l'infarctus en Belgique : pas de différences de mortalité, grosses différences de coûts et d'offre

  • Juin 24, 2005

Le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE) a comparé les coûts et le résultat du traitement de l'infarctus du myocarde dans tous les hôpitaux belges. Il n'y a pas de différence de mortalité notable mais en revanche de grandes différences dans les coûts facturés. Celles-ci sont attribuables à l'organisation des soins dispensés dans les hôpitaux de notre pays. Une meilleure organisation des soins pourrait permettre d'épargner de nombreux coûts superflus.

Une organisation rationnelle des soins de santé distingue deux types d'hôpitaux. Les hôpitaux généraux n'ont pas de technologie sophistiquée sur place, comme la radiographie des vaisseaux sanguins (coronarographie), l'angioplastie (dilatation du vaisseau avec un ballonnet), le placement d'un stent (petit tube de métal qui est mis en place pour garder le vaisseau ouvert) ou la chirurgie à cœur ouvert (pontage). Les hôpitaux de référence en troisième ligne possèdent cet équipement. Dans les hôpitaux généraux, le cardiologue peut traiter un infarctus de manière adéquate à l'aide d'un médicament qui dissout les caillots de l'artère (thrombolyse). Si un traitement supplémentaire est nécessaire, les patients peuvent encore être transférés vers un hôpital de troisième ligne.

En Belgique, le traitement de l'infarctus a lieu dans trois types d'hôpitaux : les hôpitaux A qui sont des hôpitaux généraux, les vingt hôpitaux B1 qui forment un niveau intermédiaire, et les vingt-neuf hôpitaux B2-B3 qui sont des hôpitaux de troisième ligne. Les hôpitaux B1 effectuent des coronarographies diagnostiques, mais pas de technologie avancée comme la dilatation (avec ou sans placement de stent) ni de chirurgie. La majorité des coronarographies sont suivies d'une dilatation laquelle a lieu pendant une deuxième coronarographie. Le patient doit donc subir deux fois la coronarographie, avec tous les coûts et les complications possibles qui s'ensuivent et cela pose la question de l'utilité des services B1.

Dans une organisation rationnelle, l'emplacement des hôpitaux de troisième ligne tient compte de la densité de population et de l'accessibilité. En Belgique la répartition est inégale : offre abondante dans le centre du pays, faible en périphérie et double-emploi dans plusieurs endroits. Cela oblige à disposer de plus d'infrastructure et de personnel et induit le risque d'assister à une augmentation du nombre d'interventions pour garantir la rentabilité de l'infrastructure.

Bonne nouvelle: le type d'hôpital qui accueille le patient n'influence pas les résultats (mortalité à cinq ans). Les hôpitaux A et B1 offrent la même qualité de prise en charge que les hôpitaux B2-B3 et proposent le cas échéant un transfert ultérieur vers un hôpital de troisième ligne mieux équipé. Les coûts moyens générés par l'hôpital n'influencent pas non plus les résultats. Autrement dit, des coûts élevés n'améliorent pas forcément les résultats.

Mauvaise nouvelle : les coûts varient sensiblement. Si on étudie la facture des examens et du traitement conservateur de patients à risque faible (séjour unique), elle est multipliée par quatre entre l'hôpital A le meilleur marché et l'hôpital A le plus cher. Cette facture passe du simple au double entre l'hôpital B1 le meilleur marché et l'hôpital B1 le plus cher. Il en va de même pour les B2-B3. Pour le même traitement administré à des patients similaires, l'hôpital A le meilleur marché est six fois moins cher que les hôpitaux B1 et B2-B3 les plus chers.

Les patients qui sont admis d'emblée dans un hôpital de troisième ligne coûtent plus cher parce qu'ils sont plus nombreux (20% de plus) à être traités par angiographie suivie de pose d'un stent. Or, il n'y a pas de différence sensible au niveau de la sévérité de l'infarctus de ces patients par rapport aux autres. C'est la disponibilité de l'offre qui induit les interventions. Les patients admis dans les hôpitaux B1 coûtent aussi plus cher que ceux admis dans les hôpitaux A en raison de l'utilisation plus importante de tests diagnostiques présentant une utilité incertaine.

Le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé plaide pour une meilleure répartition géographique des hôpitaux B2-B3, impliquant l'installation de services de troisième ligne dans la périphérie du pays. Parallèlement, il faut réduire l'offre excédentaire dans le centre du pays. Les hôpitaux B1 doivent jouer le même rôle que les hôpitaux généraux A car ils n'offrent pas d'avantage supplémentaire. La multiplication de l'infrastructure entraîne des examens et des traitements superflus. Quant aux différences inexpliquées de coûts entre hôpitaux d'un même programme de soins, le feedback et l'audit peuvent y apporter une réponse, mais une révision du financement qui incite à multiplier les actes est toute aussi importante.

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