Indemnisation des dommages résultant des soins de santé : Qui paie quoi ?

  • Décembre 19, 2007

Les patients ne devront bientôt plus démontrer la faute du médecin pour se faire indemniser en cas de dommages résultant de soins de santé. Une nouvelle loi du 15 mai 2007 prévoit en effet l’indemnisation des victimes de manière générale dès lors qu’un dommage existe. L’entrée en vigueur de cette loi, prévue initialement au 1er janvier 2008, a été reportée d’un an faute de gouvernement pour prendre les arrêtés d’exécution nécessaires.
Ce nouveau système sera financé conjointement par les entreprises d’assurance et par un Fonds des accidents soins de santé. Selon quelle clé de répartition ? Telle était la question posée par  le Gouvernement au Centre fédéral d’expertise pour les soins de santé (KCE). De savants calculs actuariels élaborés en collaboration avec Reacfin, conduisent le KCE à proposer une clé assez simple : fifty-fifty.

Une étude du KCE publiée en juin 2006, situait le coût probable du nouveau système dans une fourchette allant de 77 à 120 millions d’euros par an, soit à peine plus que le coût du système actuel composé de 40 millions d’euros de primes payées par les médecins pour indemniser les victimes d’erreurs médicales prouvées et de 30 à 45 millions d’euros payés par la sécurité sociale en cas de dommages pour lesquels aucune erreur ne peut être prouvée. Ce résultat assez rassurant a sans doute contribué à accélérer le vote de cette loi attendue depuis longtemps.

La nouvelle loi maintient un système d’assurance des prestataires de soins auprès d’entreprises privées mais, pour éviter un accroissement des primes, il est prévu qu’une fraction de chaque indemnité versée sera à charge d’un Fonds alimenté par le budget de l’Etat et par l’INAMI. La question posée au KCE était de déterminer cette fraction ou, en d’autres termes, de proposer une clé de répartition entre le Fonds et les entreprises d’assurance.

Le nouveau rapport du KCE revoit d’abord l’estimation du coût probable du nouveau système sur base d’une part de statistiques plus récentes fournies par les assureurs et d’autre part en tenant compte du fait que la loi n’accorde plus que des indemnités subsidiaires par rapport à ce qui est déjà pris en charge par la sécurité sociale. Ces deux nouveaux éléments entraînent une révision à la baisse du coût annuel probable du nouveau système : 61 millions d’euros.

Pour partager ce coût, les actuaires de Reacfin ont proposé d’appliquer un principe de neutralité actuarielle. Cela veut dire qu’il faut fixer la clé de manière telle que le bilan risque/rendement financier des entreprises d’assurance reste inchangé lors du passage de l’ancien vers le nouveau système. Les calculs indiquent que cette stabilité serait assurée si le Fonds prenait 50 % des indemnités à sa charge.

Cette estimation repose sur les statistiques disponibles au moment de l’étude et sur des hypothèses qui, pour être prudentes, n’en restent pas moins des hypothèses. La réalité pourrait donc s’écarter des prédictions du modèle développé dans le rapport. Cette possibilité ne devrait cependant pas faire craindre de lancer le nouveau système. En effet, l’estimation du coût et la clé de répartition peuvent être revues chaque année sur base des chiffres observés lorsque le nouveau système sera opérationnel. Un suivi attentif et un ajustement régulier sont d’ailleurs vivement recommandés par le KCE.

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