Défibrillateurs cardiaques implantables : pas une bonne affaire

  • Juillet 9, 2007

Le Centre fédéral d’expertise pour les soins de santé (KCE) a réalisé en collaboration avec l’INAMI et l’Agence Intermutualiste, une étude sur l’intérêt médical, le rapport coût-efficacité et l’impact budgétaire attendu d’un élargissement des indications d’implantation d’un défibrillateur cardiaque. Cet appareil est de plus en plus souvent implanté chez des personnes qui, après coup, ne semblent ne pas en avoir besoin. Le KCE a calculé que ces défibrillateurs cardiaques coûteraient à long terme plus de 150 million d’euros par an, soit près d’1 % du budget total de l’assurance maladie.

Un défibrillateur est un appareil qui en cas d’arrêt cardiaque envoie un choc électrique au cœur qui est ainsi relancé. Auparavant, seule une version externe existait. Deux électrodes étaient alors placées sur la cage thoracique. L’image du défibrillateur externe est bien connue du grand public par les séries TV sur les services d’urgence. Le désavantage du défibrillateur externe est qu’il n’est pas toujours disponible immédiatement lorsque quelqu’un fait un arrêt cardiaque.

Cet inconvénient, le Défibrillateur Cardiaque Implantable ne l’a pas. Le DCI est un modèle miniaturisé de l’appareil externe ; il est implanté sous la peau comme un pacemaker. L’appareil suit la fréquence cardiaque et quand un arrêt cardiaque survient, il envoie un choc qui rétablit le rythme cardiaque. Depuis la fin des années 80 ces appareils sont remboursés en Belgique. À l’origine, une quinzaine était implantée par an, aujourd’hui on en compte plus de mille. Actuellement, les cardiologues demandent un élargissement des conditions de remboursement.

Dans notre pays, 15 000 personnes meurent d’un arrêt cardiaque chaque année. Les secours arrivent la plupart du temps trop tard. Chez les personnes qui ont un risque élevé de mort subite, le cardiologue peut implanter un DCI de manière préventive. Ce risque est très difficile à estimer. Il concerne principalement des personnes qui ont fait un gros infarctus. Les médecins souhaiteraient proposer l’implantation d’un DCI à ces patients à risque pour plus de sécurité. Pour la plupart des patients, l’appareil ne leur sauvera pas la vie, soit parce qu’ils ne feront jamais d’arrêt cardiaque, soit parce qu’ils décèderont d’une autre cause. Le DCI diminue le risque de décéder dans l’année de 8% à 6% chez ces personnes. Cela signifie qu’on doit implanter un DCI chez 50 personnes pour voir, un an après, la vie d’une seule d’entre elles prolongée.

Il y a aussi des inconvénients liés au DCI pour celui qui le porte. Ainsi par exemple, l’appareil donne parfois des chocs inopportuns (chez 14 % des patients) ; après quatre ou cinq ans, l’appareil doit être remplacé ; il impose des restrictions en matière de conduite d’un véhicule.

Cet appareil de haute technologie coûte plus de 25 000 euros par implantation. Ce prix élevé, accompagné du fait que de très rares vies seront prolongées grâce à son fonctionnement rend ce coût élevé pour la société : 72 000 euros en moyenne par année de vie gagnée en bonne santé. Si on devait satisfaire la demande des cardiologues, le KCE estime que 2000 nouvelles implantations seraient réalisées chaque année. L’impact budgétaire à long terme de ce phénomène s’élèverait à plus de 150 millions d’euros par an, soit près d’1 % du budget total de l’assurance maladie.

Le KCE conclut qu’un éventuel élargissement des indications de cet appareil conduirait à une allocation non efficiente des moyens financiers publics. Le nombre de centres d’implantation reconnus suffit pour couvrir les besoins. Le KCE souligne l’importance de bien informer les patients des avantages et inconvénients de l’implantation d’un DCI avant l’intervention.

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