NICE-guideline 

Le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) britannique a publié 18 décembre 2020 un guide de pratique clinique sur l'identification, l'évaluation et la prise en charge des effets à long terme du COVID-19. Les connaissances à ce sujet sont encore en pleine évolution et NICE actualisera donc ce guideline à intervalles réguliers. Cette première version est basée sur les quelques études scientifiques disponibles, mais également, largement, sur les opinons d'un panel multidisciplinaire d'experts et de représentants de patients.

COVID de longue durée : définitions

Ce guideline couvre les soins aux patients dont les symptômes sont apparus pendant ou après une infection à SARS-CoV-2, persistent depuis plus de 4 semaines et ne peuvent pas être expliqués par un autre diagnostic. Pour définir le COVID de longue durée, NICE distingue trois phases :

- COVID-19 aigu : les symptômes peuvent durer jusqu'à 4 semaines ;

- COVID-19 symptomatique persistant : les symptômes durent entre 4 et 12 semaines ;

- Syndrome post-COVID-19 : les symptômes persistent ou se développent après plus de 12 semaines et ne peuvent être expliqués par un autre diagnostic. Ces symptômes (ou groupes de symptômes) peuvent varier au fil du temps et concerner n'importe quel organe ou partie du corps. Le diagnostic de syndrome post-COVID-19 peut également être posé plus tôt que 12 semaines si d'autres diagnostics sont exclus.

Le terme ‘COVID de longue durée’ englobe le ‘COVID-19 symptomatique persistant’ et le ‘syndrome post-COVID-19’. NICE fait la distinction entre ces deux phases car de nombreux patients présentant un ‘COVID-19 symptomatique persistant’ voient leurs symptômes disparaître après 12 semaines, tandis qu'ils persistent chez d’autres. Par ailleurs, NICE a choisi d'utiliser le terme ‘syndrome post-COVID-19’ plutôt que ‘COVID-19 chronique’ car on ne sait pas encore combien de temps les symptômes vont persister chez ces patients. 

Détection des patients présentant des symptômes persistants de COVID-19 ou un syndrome post-COVID-19 

Les prestataires de soins doivent être attentifs à tout patient qui présente des symptômes persistants après une phase aiguë de COVID-19, qu’il ait ou non été testé positif pour le SARS-CoV-2 (PCR, antigène ou anticorps) et qu'il ait ou non été hospitalisé. Les recommandations de NICE sont les suivantes :

  • Informer les patients sur : les symptômes les plus courants pouvant survenir après la phase aiguë de COVID-19, le fait que le rétablissement est différent pour chacun mais qu’il survient généralement dans les 12 semaines, l'évolution imprévisible et variable des symptômes, le fait que l'apparition de symptômes n'est pas nécessairement liée à la gravité de la phase aiguë, les conseils d’autogestion (p. ex. se fixer des objectifs réalistes) et les symptômes qui nécessitent de contacter un prestataire de soins.
  • Organiser une première consultation (téléphonique, vidéo ou classique) avec le médecin généraliste, au cours de laquelle on peut envisager, outre l’évaluation clinique, l'utilisation d'un outil de dépistage. Sur la base de cette première consultation, décider en concertation avec le patient, si une évaluation  complémentaire est indiquée et si certains symptômes requièrent une réorientation urgente. Une attention particulière doit être accordée aux patients vulnérables qui, après une infection aiguë par le SARS-CoV-2, ont géré eux-mêmes leurs symptômes à domicile.
  • Pour les patients qui ont été hospitalisés pendant la phase aiguë de COVID-19, organiser une consultation de follow-up chez un spécialiste 6 semaines après la sortie de l’hôpital pour s’assurer que les symptômes ne persistent pas ou que de nouveaux symptômes ne sont pas apparus. 

Évaluation 

Si la nécessité d’une évaluation holistique supplémentaire a été identifiée lors d’un premier contact, NICE recommande de prendre en compte l’historique clinique du patient (p. ex. nature, gravité, durée des symptômes du COVID-19 aigu, autres affections éventuelles) ainsi que l'impact des symptômes persistants sur son fonctionnement quotidien (travail, école, isolement social) et la manière dont il perçoit ses symptômes (p. ex. s’ils suscitent chez lui de l’anxiété). 

NICE souligne que les prestataires de soins doivent garder à l'esprit que l’éventail de symptômes peut être très large, avec un déroulement souvent changeant, et que ni le type de symptômes, ni l'hospitalisation pendant la phase aiguë ne permettent de prédire si le patient développera un COVID de longue durée. 

Chez un patient âgé présentant un déclin cognitif, de la fragilité ou une perte d'appétit après un épisode aigu de COVID-19, il faut envisager la possibilité qu’il s’agisse d’une manifestation de COVID de longue durée. Si le patient signale l’apparition de problèmes cognitifs qu’il ne présentait pas auparavant, l'utilisation d'un outil de dépistage validé*  est recommandée.

Examens complémentaires et renvoi vers la 2e ligne

Il est recommandé aux professionnels de la première ligne de soins de :

  • Orienter d'urgence vers un service de soins aigus tout patient présentant des symptômes persistants de COVID-19 ou une présomption de syndrome post-COVID-19, si les plaintes ou symptômes peuvent indiquer une complication aiguë et/ou potentiellement mortelle, notamment : hypoxémie sévère ou désaturation, signes de maladie respiratoire sévère, douleurs thoraciques pouvant évoquer un problème cardiaque ou un syndrome inflammatoire multisystémique (chez les enfants) ;
  • Adapter les investigations complémentaires aux symptômes du patient afin d'exclure des complications aiguës ou potentiellement mortelles et objectiver si ces complications sont liées à une infection aiguë par le SARS-CoV-2, à un syndrome post-COVID-19 ou à une autre affection sans lien avec le COVID-19. Si d'autres causes sous-jacentes sont suspectées, mener les investigations complémentaires conformément aux directives nationales en vigueur et réorienter le patient vers le spécialiste adéquat ;
  • Demander une analyse sanguine (p. ex. formule sanguine complète, fonctions hépatique et rénale, protéine C-réactive, ferritine, peptide natriurétique de type B (BNP) et fonction thyroïdienne) ;
  • En fonction des symptômes, ne pas hésiter à réaliser les examens nécessaires, par exemple un test de tolérance à l'effort et une mesure de la tension artérielle et du pouls en position couchée et debout (p. ex. en cas de vertiges ou de palpitations), ou une RX-thorax à 12 semaines en cas de symptômes respiratoires persistants (attention, cet examen peut être insuffisant pour exclure une atteinte pulmonaire) ;
  • Demander immédiatement une évaluation psychiatrique pour tout patient présentant des troubles psychiatriques graves ou un risque d'automutilation ou de suicide. Pour les patients souffrant d'anxiété, de troubles de l’humeur ou de symptômes psychiatriques moins graves, suivre les guidelines en vigueur ;
  • Si des complications aiguës ou potentiellement mortelles ou un autre diagnostic ont été exclus, envisager d’orienter le patient vers un service proposant une évaluation multidisciplinaire intégrée spécifique du COVID-19 de longue durée orientée vers la revalidation. L'absence de test positif pour le SARS-CoV-2 n'est pas un critère d'exclusion. 

Planification du traitement et du suivi

Après une évaluation en première ligne ou dans un centre multidisciplinaire spécialisé, le patient doit recevoir un plan de soins pour son accompagnement et sa revalidation. Ce plan de soins doit être établi en concertation avec le patient ; il doit comporter des conseils pour l'autogestion (p. ex. se fixer des objectifs réalistes, savoir comment gérer ses symptômes et qui contacter en cas d'inquiétude ou de besoin d'aide) et un soutien et/ou une réorientation adaptés aux parcours de soins locaux et aux besoins cliniques.

Tout patient doit être informé du fait que l’utilité des vitamines et des suppléments n’est actuellement pas claire et que l’on ignore s’ils sont utiles, nocifs ou sans effet dans le traitement du COVID-19 de longue durée. 

Le patient doit être soutenu dans ses discussions avec son employeur ou son école sur une reprise (phasée) de son travail ou de ses études. 

Lorsque le patient est envoyé en revalidation, les aspects physiques, psychologiques et psychiatriques doivent être pris en compte. Pour chaque patient, un plan de revalidation individualisé et orienté objectifs doit être établi, en concertation avec lui et en tenant compte de tous ses symptômes. 

Une attention particulière doit être accordée aux personnes âgées (p. ex. un soutien supplémentaire pour lutter contre l'isolement social) et aux enfants (envisager l'orientation vers des soins pédiatriques spécialisés si les symptômes persistent plus de 4 semaines). 

Les soignants doivent convenir avec le patient d’un suivi adapté à ses symptômes. L'auto-surveillance (p. ex. rythme cardiaque, pression artérielle, saturation) peut être envisagée.

Organisation des soins

En ce qui concerne l'organisation des soins, NICE recommande :

  • L'accès à un diagnostic multidisciplinaire (p. ex. des consultations intégrées (‘one-stop clinics’) permettant d'évaluer à la fois les symptômes physiques et psychologiques/psychiatriques et de procéder aux examens complémentaires nécessaires. Un tel centre multidisciplinaire doit être dirigé par un médecin expérimenté qui peut faire appel à d'autres spécialités en fonction de la grande diversité des symptômes possibles. 
  • Une offre de revalidation intégrée, multidisciplinaire et adaptée aux besoins et possibilités locales. Il faut prévoir un large éventail de soignants spécialisés et expérimentés en matière de fatigue et de symptômes respiratoires, à compléter par d'autres disciplines en fonction de l'âge et des symptômes du patient. L'équipe de base doit être composée au minimum d'un ergothérapeute, d'un kinésithérapeute, d'un psychologue et d'un psychiatre cliniciens et d'un spécialiste de la réadaptation. 
  • Des accords entre les soins de première ligne, les services de réadaptation multidisciplinaire et les soins de santé mentale spécialisés.

NICE ne se prononce pas sur l’outil à utiliser dans ce cas.

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RAPPORT ANNUEL
Published on: 
2021/02/05