La chirurgie plastique : absence de critères clairs pour le remboursement et besoin de protection contre les mauvaises pratiques

  • juillet 14, 2008

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a constaté qu’il n’est pas toujours aisé de déterminer quelles interventions plastiques font l’objet d’un remboursement par l’assurance-maladie obligatoire. En principe, seules les interventions reconstructrices sont remboursées, mais on se heurte vite à une zone grise aux confins de la reconstruction et de l’esthétique. De plus, les patients bénéficient de très peu de garanties de qualité étant donné que des médecins autres que les chirurgiens plastiques sont également habilités à pratiquer ces interventions, mais aussi en raison du manque total de contrôle sur la qualité et la sécurité des cabinets et cliniques privés. Le KCE recommande dès lors des critères clairs de remboursement, une définition restrictive des catégories de médecins autorisés à pratiquer la chirurgie plastique, la délivrance d’une information claire au patient, un enregistrement et un contrôle des cliniques et cabinets privés.

Les interventions plastiques ont le vent en poupe. La chirurgie plastique remboursée en Belgique a enregistré une croissance de 41% en volume d’actes et de 108% en coûts de remboursements, en l’espace de onze ans, tandis que les dépenses totales de santé ont augmenté de 62%. Les interventions les plus fréquentes concernaient la peau et les tissus mous, comme par exemple les traitements consécutifs aux brûlures ou aux tumeurs cutanés. Les interventions concernant les paupières et les sourcils venaient en deuxième position et celles concernant le nez en troisième position. Etant donné que les interventions esthétiques sont réalisées en établissements privés et donc hors champ INAMI, il est probable que ces chiffres ne représentent que la partie émergée de l’iceberg.

Besoin de critères clairs de remboursement
En principe, seules les interventions reconstructrices, visant à corriger les malformations acquises de naissance ou à la suite d’un traumatisme, d’une maladie ou d’une opération, font l’objet d’un remboursement. La chirurgie esthétique, elle, n’est pas à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. Néanmoins, des milliers d’interventions dites « borderline » se situant aux confins de la chirurgie esthétique et de la chirurgie reconstructrice sont remboursées. Il s’agit des corrections des oreilles, du nez, ou des paupières qui sont couvertes sans conditions d’aucune sorte. D’autres interventions telles que les réductions mammaires ou les plasties abdominales (la correction du relâchement cutané du ventre) ne sont remboursées qu’en cas de gêne fonctionnelle. Cependant, le problème réside dans le fait que ce critère n’est pas clairement défini. Le remboursement dépend uniquement du médecin conseil de la mutualité ou du chirurgien, qui décident au cas par cas. Ceci peut soulever des problèmes d’équité pour les patients. En 2006, l’INAMI aurait pris en charge 32.000 interventions de chirurgie borderline; soit un doublement en l’espace de onze ans.

Le KCE plaide pour l’introduction de trois listes INAMI indiquant parmi les différentes interventions celles faisant l’objet d’un remboursement systématique, celles exclues au contraire de tout remboursement, et celles pour lesquelles le remboursement nécessite  l’accord préalable de la mutualité. Une liste d’indications définissant l’éligibilité (ou la non éligibilité) au remboursement devrait être dressée pour chaque intervention prise individuellement. Ces nouveaux critères devraient être portés à la connaissance de tous les acteurs, y compris des patients. Un comité national pourrait se prononcer sur les cas litigieux.

Mesures pour la protection du patient et l’amélioration de la qualité
En Belgique, tout médecin peut, en principe, pratiquer une opération plastique. En France, par contre, seuls les chirurgiens plastiques sont autorisés à pratiquer tous les actes de chirurgie plastique. Pour les autres spécialistes, le champ d’action est limité, et les généralistes ont été tout à fait exclus. Afin de s’assurer de la compétence du chirurgien, le KCE recommande de déterminer également en Belgique quels médecins sont autorisés à pratiquer la chirurgie plastique.

Une autre façon de protéger les patients est d’obliger les chirurgiens à délivrer à leurs patients des informations sur l’intervention et ses éventuels risques (verbalement et par écrit), à fournir un devis détaillé, à prévoir un délai de réflexion de 15 jours, et à procéder à un certain nombre de consultations post-opératoires.

Il y a un cruel manque de données sur les cabinets et cliniques privés en Belgique. Nous n’avons aucune idée précise sur le nombre d’interventions, la qualité des interventions ou les possibles complications. C’est pourquoi ces cabinets et cliniques devraient selon le KCE être soumis à une obligation d’enregistrement et à des conditions minimales concernant la sécurité, l’hygiène et la continuité des soins. Ceci impliquerait également la mise en place de contrôles par les autorités régionales, et d'éventuelles sanctions en cas de non respect des critères définis.

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