Dialyse à domicile ou à l’hôpital : à qui revient le choix ?

  • Fevrier 10, 2010

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a évalué l’organisation, le financement et les coûts de la dialyse en Belgique. Malgré des stimulants financiers poussant à l’utilisation de formes de dialyse moins onéreuses, l’hémodialyse réalisée à l’hôpital reste la procédure la plus utilisée en dépit de son coût plus important. L’étude montre que ce type de dialyse est financièrement plus avantageux tant pour les hôpitaux que pour les médecins. Pour la plupart des patients, il n’existe pas d’indication clinique spécifique favorisant tel type de dialyse par rapport à un autre. Le KCE estime que les préférences des patients devraient être déterminantes dans le choix d’une forme de dialyse. Le KCE plaide dès lors pour une information neutre des patients et pour le remboursement de la dialyse sur base des coûts réels.

Il y a deux manières de traiter les patients atteints d’insuffisance rénale chronique : la greffe de rein et le placement à vie sous dialyse (dialyse chronique). La greffe de rein est le traitement de choix étant donné qu’elle offre souvent un meilleur résultat et un confort plus grand pour le patient. De plus, le traitement post-transplantation est moins lourd et moins onéreux. Cependant, pour des raisons médicales, tous les patients ne sont pas éligibles pour une greffe rénale et un rein compatible n’est pas toujours disponible. L’alternative pour ces patients est la dialyse chronique, un traitement qui est effectué régulièrement et (en principe) à vie, et qui élimine artificiellement du corps l’excédent de toxines (urée, acide urique) et d’eau.

Il existe 4 formes de dialyse. L’hémodialyse hospitalière assure au patient une prise en charge dans un centre de dialyse au sein d’un hôpital. L’hémodialyse en centre collectif permet au patient d’exécuter lui-même une partie de son traitement sans la présence d’un néphrologue, et ce dans un centre satellite adossé à un hôpital. L’hémodialyse à domicile assure au patient une grande autonomie, puisqu’il exécute lui-même toutes les manipulations à domicile, éventuellement avec l’aide de son médecin traitant. La dialyse péritonéale est une toute autre forme de dialyse. Un liquide stérile est introduit dans la cavité abdominale grâce à un cathéter implanté chirurgicalement dans la paroi de l’abdomen (péritoine). L’objectif visé est d’extraire les substances toxiques qui se sont accumulées dans l’organisme. Ce liquide est ensuite évacué de la cavité abdominale. La dialyse péritonéale se pratique quotidiennement à domicile, manuellement ou à l’aide d’une machine. L’hôpital est responsable de la supervision et de la prise en charge financière de toutes ces formes de dialyse et est remboursé de ses frais par l’assurance maladie.

Il ya près de 7000 patients dialysés en Belgique et le nombre de ces patient a augmenté de plus de 25% au cours des 5 dernières années. La cause de cette croissance constante réside dans le vieillissement de la population. Deux patients dialysés sur 3 en Belgique ont plus de 65 ans.

Les mesures décourageant la coûteuse dialyse hospitalière n’atteignent pas leurs objectifs

En 2008, les dépenses INAMI pour la dialyse se sont élevées à près de 336 millions d’euros. Sans mesure complémentaire, ce montant va continuer à croître. Les décideurs politiques sont donc à la recherche de nouvelles approches pour maintenir les coûts sous contrôle, tout en garantissant la qualité des soins. Pour la plupart des patients, il n’existe pas d’indication médicale spécifique favorisant telle ou telle forme de dialyse. On essaie donc de décourager l’hémodialyse hospitalière, plus coûteuse, et de favoriser d’autres formes de dialyse grâce à des incitants financiers. Ces mesures n’ont cependant eu qu’un succès mitigé puisqu’en 2007 près de 66% des patients étaient encore traités par dialyse hospitalière. L’hémodialyse satellite et la dialyse péritonéale n’étaient utilisées que par 24% et 10% des patients respectivement, des pourcentages moins élevés que dans d’autres pays. Seul un petit nombre de patients (moins de 1%) sont traités par dialyse à domicile.

L’hémodialyse hospitalière financièrement plus avantageuse pour les hôpitaux et les médecins

Est-ce là la cause du succès mitigé des mesures adoptées? Les stimulants financiers encourageant l’utilisation de formes moins onéreuses de dialyse permettent aux hôpitaux d’optimiser leurs revenus en traitant un pourcentage bien précis de patients avec ces techniques moins coûteuses. Parmi ces techniques, l’hémodialyse en centre collectif est financièrement plus intéressante pour l’hôpital que la dialyse péritonéale à cause du coût important des liquides de drainage utilisés. L’hémodialyse hospitalière est la forme de dialyse la plus rentable pour l’hôpital . Dans la pratique, les profits générés par les activités de dialyse sont souvent utilisés pour couvrir d’autres activités déficitaires au sein de l’hôpital. De plus, les néphrologues perçoivent des honoraires par patient traité et par session sur l’hémodialyse hospitalière, ce qui n’est pas le cas pour d’autres formes de dialyse.

La préférence du patient doit être déterminante dans le choix du type de dialyse

Le choix du type de dialyse a un impact important sur la vie du patient ; il peut, par exemple, être décisif pour le maintien ou non de son activité professionnelle. Le KCE estime que la préférence du patient doit être déterminante lorsqu’il n’existe aucune contre-indication médicale. Dès lors, les patients dialysés et leur famille doivent être informés à temps, de manière objective et exhaustive, par des conseillers neutres afin de pouvoir prendre une décision éclairée.

Remboursement sur base des coûts réels

Le KCE plaide pour le développement de recommandations de pratique clinique belges afin d’améliorer le processus décisionnel relatif au choix du type de dialyse de même que la formation et l’accompagnement des patients. Le remboursement des traitements par dialyse devrait davantage refléter le coût réel de ces traitements, tant pour le patient que pour l’hôpital. Le mode de rémunération des néphrologues pour l’hémodialyse hospitalière devrait être revu, de même que les différentes manières de rémunérer les autres formes de dialyse.

Le KCE recommande finalement d’adapter le remboursement des frais de déplacement aller-retour à l’hôpital par transport privé, ces frais n’ayant pas évolué depuis plus de 20 ans (€0.25 par km).

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